入力内容保存/読込

【セッションメニュー継続コース】お申し込みフォーム

ご興味をお持ちいただきありがとうございます。

バーバラのセッション継続コース専用お申し込みフォームです。

変化に合わせて、バーバラの全部の領域を使ってサポートいたします。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。


【お支払いについて】
お支払い方法は銀行振込(事前振込)とさせていただきます。

【セッションのご予約について】
セッションメニューお申込みフォームより承ります。
http://ws.formzu.net/dist/S514477641/


・・・・・・
送信ボタンをクリック後、自動返信メールが送信されますので、ご確認ください。
万が一、届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。
迷惑メールフォルダにも入っていない場合は、お手数ですが
『koukon0808@gmail.com』に直接お問い合わせください。
・・・・・・
メニューをお選びください必須
商品名
単価
注文数
小計
セッション継続コース(3回)      
68,000円
残り:1個
セッション継続コース(6回)      
129,000円
在庫なし
[合計]
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
au・softbank・docomo・iCloudのメールアドレスをご利用の場合、返信メールが不着となる場合があるため、パソコンで受信できるメールアドレスをご利用ください。
電話番号必須
 -  - 
セッション当日に、ご連絡が取れるお電話番号をご記入ください。
Facebook必須

お持ちのFacebookのURLか、Facebookでお使いのお名前をご記入ください。
日時・場所などの連絡や変更など、急ぎのご連絡でFacebookメッセンジャーを利用する場合がございます。
※Facebookをなさっていらっしゃらない方は「なし」とご記入ください。
コメント
どちらでお知りになりましたか?必須

ご紹介・その他をご選択の方は、可能でしたら下記にご記入ください。
■お申し込みの前に必ずお読みください
・バーバラセッションは、女性の方のみ受け付けさせていただきます。
(ただし、ご紹介の場合のみ男性も可)
・セッションの結果・効果については、確定するものではありません。
・どなたでも受けていただけますが『他人任せ、自分で変化しようと思わない方、依存する方』は、ご遠慮ください。