入力内容保存／読込

第4回発達障がいセミナー
＜11/5（水）、11/13（木）、11/26（水）岡崎＞

「第4回発達障がいセミナー」＜11/5（水）、11/13（木）、11/26（水）岡崎＞の申込フォームです。
以下のフォームより必要事項を入力のうえ送信してください。
なお、ご入力いただいた個人情報は、当事業のみに使用します。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
日中連絡可能な番号を入力してください。
メールアドレス必須

確認用
申込多数により抽選となった場合には、ご希望に沿えない場合に限り、入力いただいたメールアドレス宛にご連絡させていただきます。
必ずパソコンからのメールが受け取れるメールアドレスを入力してください。
迷惑メール対策のためドメイン指定受信をされている方は、下記ドメインからのメールを受信できるよう設定してください。
「@aichi-kyo-spo.sakura.ne.jp」
立場必須
立場（具体的に）必須

立場を具体的に入力してください。
例：
保護者→父、母、祖父、祖母など
教育関係職→小学校教諭、特別支援コーディネーターなど
福祉関係職→保育士、支援施設職員など
保健関係職→保健師など
お子様の校種・学年必須

保護者以外の方は「該当なし」をお選びください。
お子様の性別必須

保護者以外の方は「該当なし」をお選びください。
お子様の診断名

医師の診断を受けている方は入力してください。
Q1.この講座に申し込んだ理由をお聞かせください。必須
Q2.講師に質問がございましたらご入力ください。

※全ての質問にお答えできない場合がございますので、あらかじめご了承ください。
Q3.どこで（何で）この講座を知りましたか？必須

複数選択が可能です。
※「チラシ」を選択した方は具体的な入手場所を入力してください。
※「その他」を選択した方は詳細を入力してください。
備考
その他何かございましたら入力してください。
入力がお済みの方は、下の「次へ」ボタン及び「内容確認画面へ」を押し、入力内容をご確認ください。
内容確認画面から「送信する」ボタンを押していただくと、自動で受付完了メールが送信されます。
メールが届かない場合には、申し込みが完了していない場合がございますので、公益財団法人愛知県教育・スポーツ振興財団　教育振興課　面接相談事業担当（052-242-1588）までお問い合わせください。