入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
武蔵野磁気温熱施療院
【訪問施術専用】予約フォーム
【この予約フォームは訪問施術専用です】
大変恐れ入りますが当院ホームページをご一読いただき、
施術に関する内容をご理解いただいたうえで
ご予約いただきますようお願い申し上げます。
ご希望の日時の予約状況を当院で確認いたしましたら、
頂戴したメールアドレスにご連絡させていただきます。
なお、訪問エリアは以下の通りですのでご確認をお願いいたします。
ご予約お待ち申し上げております。
【訪問エリア】
武蔵野市・三鷹市・西東京市
小金井市の一部・調布市の一部
練馬区の一部・杉並区の一部
※2日経過してもメールが届かない場合は大変恐れ入りますが
以下メールアドレスまでご連絡宜しくお願い致します。
yoyaku@musashino-jikion.com
武蔵野磁気温熱施療院HPへのリンク
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
市区町村
町名番地等
建物名
当院のご利用は初めてですか?
必須
はい
いいえ
ご希望の予約日
(第1希望)
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
12
13
時
00
30
分
現在ご予約は日曜の午後のみとさせていただいております。予めご了承下さい。
ご希望の予約日
(第2希望)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
12
13
時
00
30
分
現在ご予約は日曜の午後のみとさせていただいております。予めご了承下さい。
施術申込書を事前に記入する
必須
事前に記入する
訪問日当日に記入する
当院のご利用が初めてのお客様におかれましては、施術を受けていただくに際して「施術申込書」へのご記入が必要となります。
事前記入をご希望のお客様には頂戴したメールアドレス宛に予約日の確定をご連絡する際に「施術申込書」(PDF形式)お送りいたします。
ご記入いただいた「施術申込書」は訪問日に当院でお預かりしますので、当日ご用意いただきますようよろしくお願い申し上げます。
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10