心臓病相談申し込み

お名前必須

フリガナ必須

姓

名

メールアドレス必須

確認用
携帯のメールアドレス（docomo.ne.jp、ezweb.ne.jp、softbank.ne.jp）は不通になることが多いためおすすめしません。

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

ご希望の時間帯必須

午前

午後

夜間

複数選択可能です。

相談形式必須

音声のみ

ビデオ通話

電話のように音声のみで相談したい場合は「音声のみ」、テレビ電話のようにお互いの姿も映して相談したい場合は「ビデオ通話」をお選びください。

ペットのお名前必須

動物種必須

犬

猫

品種必須

例　チワワ、雑種猫など

性別必須

オス

去勢オス

メス

避妊メス

誕生日必須

例　2015年1月1日など　分かる範囲でご記入下さい。

食事内容必須

かかりつけ病院

あればご記入下さい。

今までかかった病気

あればご記入下さい。

現在の状態と経過必須

ご自宅での様子、病名や程度などをご記入下さい。

現在の治療、対処必須

お薬は薬品名と用量もご記入下さい。

例
・ピモベンダン（商品名ベトメディン錠） 1.25mg錠 1/2錠 × 2回/日
・フロセミド（商品名ラシックス錠）10mg錠 1錠 × 1回/日
など。

不明な場合は動物病院に聞けば教えてもらえます。
薬の名前は薬品名か、商品名のどちらかが分かれば大丈夫です。

伊藤に相談したい事を具体的にご記入下さい。必須

備考

他に何かあればご記入下さい。