こどもの予防接種

【ワクチン情報】
①ワクチン取り寄せに数日かかる場合があります。接種日まで余裕をもって申し込みしてください。

②「麻疹風疹」ワクチンが出荷制限になっております
入荷までお時間がかかる可能性がありますのでご了承ください

③子宮頸がんワクチンは1回ごとに申し込みをお願いします。
予防接種をご希望の方は、以下の項目を入力してください。必須事項の入力がないと送信できませんので気を付けてください。
予診票について必須
今回接種を希望する予診票の「接種対象期間」を確認した
居住地の確認必須
予診票の市町村と、接種時の居住地が同じである

※伊東市の予診票は伊東市在住の方しか使えません。伊東市外に転出した場合には使えません。
当日、マイナンバーカードまたは保険証・こども医療受給者証にて確認させていただきます。
接種間隔について必須
前回の接種より適切な間隔をあけていることを確認した

※今回が初めての接種の方は「確認した」にチェックを入れてください。
母子手帳での確認必須
今回接種するワクチンについて母子手帳で「接種回数」「ワクチンの種類」を確認した
当院ではお子様の負担を考慮し、1回に注射できるワクチンは2種類までになります。
★2種類の注射+経口(ロタ)は接種可能です。

 接種希望の予防接種必須
 その他
上記以外の予防接種を希望の方はご記入ください

当院ではお子様の負担を考慮し、1回に接種できるワクチンは2種類までになります。
肺炎球菌、B型肝炎、ロタ、子宮頸がんを希望の方は以下の項目も必ず入力お願いします
肺炎球菌
B型肝炎
ロタ
子宮頸がん
希望の予防接種、ワクチンの種類を再度確認してください。誤入力は実費にてお支払いをお願いする場合もあります。
なお、母子手帳の予防接種のページを添付いただければ当院でも確認しますので必要な方は送信してください。
母子手帳

(ファイルを選択)を押すとカメラが起動します。母子手帳の予防接種のページの写真を撮って送信してください。

《接種をされる方について》
お名前必須
姓 
名 
ふりがな必須
姓 
名 
生年月日必須
  年  月  日 
年齢必須
 歳  
性別必須

《ご連絡先》
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
連絡先(携帯電話)必須
 -  - 
連絡のつく携帯電話番号を入力してください。ワクチンがそろいましたら連絡いたします。
上記以外の連絡先
 -  - 
メールアドレス

受診の際、順番案内が届きますので登録をお勧めしています

《既往歴・身体所見について》
今まで受けた予防接種で必須
具合が悪くなったことがありますか?
具合が悪くなったワクチン
アレルギーの有無

→アレルゲンをご記入ください
予防接種にあたり、あらかじめ当院に伝えておきたいことがあればご記入お願いいたします。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

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