こどもの予防接種
【ワクチン情報】
①ワクチン取り寄せに数日かかる場合があります。接種日まで余裕をもって申し込みしてください。
②「麻疹風疹」ワクチンが出荷制限になっております
入荷までお時間がかかる可能性がありますのでご了承ください
③子宮頸がんワクチンは1回ごとに申し込みをお願いします。
予防接種をご希望の方は、以下の項目を入力してください。必須事項の入力がないと送信できませんので気を付けてください。
予診票について
必須
今回接種を希望する予診票の「接種対象期間」を確認した
確認した
居住地の確認
必須
予診票の市町村と、接種時の居住地が同じである
確認した
※伊東市の予診票は伊東市在住の方しか使えません。伊東市外に転出した場合には使えません。
当日、マイナンバーカードまたは保険証・こども医療受給者証にて確認させていただきます。
接種間隔について
必須
前回の接種より適切な間隔をあけていることを確認した
確認した
※今回が初めての接種の方は「確認した」にチェックを入れてください。
母子手帳での確認
必須
今回接種するワクチンについて母子手帳で「接種回数」「ワクチンの種類」を確認した
確認した
当院ではお子様の負担を考慮し、1回に注射できるワクチンは2種類までになります。
★2種類の注射+経口(ロタ)は接種可能です。
接種希望の予防接種
必須
日本脳炎
肺炎球菌
ヒブ
麻疹風疹
B型肝炎
BCG
五種混合
四種混合
三種混合
二種混合
ロタ
子宮頸がん
その他
その他
上記以外の予防接種を希望の方はご記入ください
当院ではお子様の負担を考慮し、1回に接種できるワクチンは2種類までになります。
肺炎球菌、B型肝炎、ロタ、子宮頸がんを希望の方は以下の項目も必ず入力お願いします
肺炎球菌
今回が初めての接種
前回プレベナーを接種
前回バクニュバンスを接種
B型肝炎
今回が初めての接種
前回ヘプタバックスを接種
前回ビームゲンを接種
ロタ
今回が初めて・指定なし(ロタテックになります)
今回が初めて・ロタリックスを希望
前回ロタテックを接種
前回ロタリックスを接種
子宮頸がん
今回が初めて・指定なし(シルガードになります)
今回が初めて・ガーダシルを希望
前回シルガードを接種
前回ガーダシルを接種
前回サーバリックスを接種
希望の予防接種、ワクチンの種類を再度確認してください。誤入力は実費にてお支払いをお願いする場合もあります。
なお、母子手帳の予防接種のページを添付いただければ当院でも確認しますので必要な方は送信してください。
母子手帳
(ファイルを選択)を押すとカメラが起動します。母子手帳の予防接種のページの写真を撮って送信してください。
《接種をされる方について》
お名前
必須
姓
名
ふりがな
必須
姓
名
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
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17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
必須
歳
性別
必須
男性
女性
《ご連絡先》
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
静岡県
市区町村
町名番地等
連絡先(携帯電話)
必須
-
-
連絡のつく携帯電話番号を入力してください。ワクチンがそろいましたら連絡いたします。
上記以外の連絡先
-
-
メールアドレス
受診の際、順番案内が届きますので登録をお勧めしています
《既往歴・身体所見について》
今まで受けた予防接種で
必須
具合が悪くなったことがありますか?
なし
ある
具合が悪くなったワクチン
アレルギーの有無
なし
あり
→アレルゲンをご記入ください
予防接種にあたり、あらかじめ当院に伝えておきたいことがあればご記入お願いいたします。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
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