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初診をご希望の方
山本亜希メンタルクリニック
【千代田区九段下】

お名前必須

※こちらは【初診の方】向けのお申込みフォームです。
【再診の方】は
https://ws.formzu.net/dist/S2576966/
からお申し込みくださいませ。
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18歳以上の方のご予約を承っております。
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お困りの症状必須
300字以内でご記入ください。
精神科・心療内科の通院歴必須

「以前に通院していた」「現在通院中」の場合は、通院状況をご記入ください。
（例：５年前に半年間　１年前に１度だけ　等）
受診希望の日時
必須
●空き状況の目安は、当院ブログ記事にてご案内しております。
http://akimental.blog.fc2.com/blog-entry-97.html

●ご来院からお会計終了までのお時間は、
おおむね全体で１時間程度、混雑時は９０分程度かかります。
お時間に余裕をもってお申込みください。



＜　複数の希望日程のご記入にご協力ください　＞

　
※「当日のご予約」はこちらのフォームからはお引き受けできません。

本日のご受診を希望される方は、
クリニックの電話番号03-3230-0002までご連絡ください。
ご確認事項
１．
４８時間以内にご返信しています（休診日を除く）。３～４日経っても連絡のない場合、通信のエラー等の可能性がございますので、改めてのお申込みかお電話でのお問い合わせをお願いします。

２．
常勤の医療職が院長１名のみの小さなクリニックであり、対応できる疾患、状態像には制限がございます。

※　興奮状態や暴力行為のある方
※　希死念慮の強い方
※　言葉を介した意思疎通ができない方

等、安全を確保した十分な治療を提供することが困難な患者さんには、２回目以降の診療をお引き受けできない場合もございます。設備やマンパワーの整った医療機関での治療を強くお勧めします。

３．
メールフォームへのご返信には【仮予約日時】と【ご返信期限】の記載がございます。期限までに返信のない場合は仮予約が無効となってしまいますので、お早めにご返信をお願いします。

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