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短期集中プラン
このフォームは短期集中プラン専用です。
※弊社のお願いする日程通りに教習を受講できる方に限ります。
※送迎バスの運行時間外も含みます
下記フォームに必要事項を入力してください。
■仮予約までの流れ【必ずご確認ください】
①【お客様側】仮予約フォームの送信
②【自動返信】必ずメールが届きます
※届かない場合はご連絡ください。
③【教習所側】翌営業日から3日以内に入所の可否と内容の確認メールをお送りいたします。
④【お客様側】内容に間違いがない場合「仮予約」と返信してください。
※確認メール送信日から3日以内にご連絡をいただけない場合は、いったん破棄させていただきます。
⑤「仮予約」の返信を確認後、仮予約が完了します。
確認しました。
入所日は毎週火曜・木曜・土曜の12:30集合です。
入所希望日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
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31
日
※ご実家にお住みでない方は「コロナ禍に関する入所制限にご注意ください。
入所希望日(第二希望)
令和
平成
昭和
大正
明治
年
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02
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月
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29
30
31
日
このフォームは仮予約です。
必ず、入所予定日の7日前までには正式予約にお越しください。
申込来所予定日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
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月
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31
日
入所日2日前までにお越しください。
お申込み場所
必須
クレジットカードでのお支払いは篠山自動車教習所のみです。
Mランド丹波ささ山校(篠山自動車教習所)
イオン三田ウッディタウン3F申込センター
未定
希望車種
必須
二輪科の限定解除は直接ご連絡をお願いいたします。
普通自動車(AT)+AT限定解除
普通自動車(AT)
AT限定解除(四輪)
普通自動二輪(MT)400cc以下
普通自動二輪(AT)400cc以下
小型二輪(MT)125cc以下
小型二輪(AT)125cc以下
大型自動二輪(MT) 400ccを超える
安心パック5時限(入所から90日間)
延長・追加・補習のみ5時限まで無料
別途11,000円税込
必要
不要
未定
仮免許試験外国語受験について
必要
不要
免除(二輪免許保有)
なし(二輪、限定解除で入所される方)
受験言語について
兵庫県では下記のみ実施
中国語
ベトナム語
ポルトガル語
英語
受験なし
別途費用が必要です
日本語
中国語
ベトナム語
ポルトガル語
英語
所有免許
必須
なし
原付
普通自動二輪
普通自動車
準中型自動車
中型自動車
大型自動車
大型特殊自動車
小型特殊自動車
けん引
下記から所持免許の表面を添付してください。
免許証の区分や条件等の確認に必要です。
所有免許の写真(表面)
4Mバイトまで
免許証の区分や条件等の確認に必要です。
ケータイの場合、ファイル選択から写真を撮影することも可能です。
免許証の裏面に記載がある場合は、下記に内容を入力してください。
裏面
お名前
必須
戸籍に登録された名前を入力してください。
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
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日
性別
必須
男性
女性
現住所
必須
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町名番地等
建物名
現住所と住民票の住所が異なる場合のみ
書類の郵送先
必須
入所日が直近の場合、郵送しない場合もあります
現住所
住民票の住所
職業等
学生
会社員
自営業
主婦
パート・アルバイト
その他
学校名
必須
学生割引がございます
グループでの入所
必須
2名様以上からグループ割引がございます
はい
いいえ
グループ割引は同一日のお申込みと同一日のご入所
同じ車種に限ります。
お友達名
必須
正式予約後のグループ追加はできません
電話番号
必須
-
-
確実に連絡の取れる番号をお願いします
メールアドレス
必須
可能な限りPCのアドレスをご利用ください。携帯の場合、迷惑メール拒否の設定により届かない場合がございます。
ご注意ください。
確認用
自動返信等、返事のメールが来ない場合はご連絡をお願いします。
支払い方法
必須
現時点での支払い方法
現金
教習ローン(分割)
クレジットカード(visa,mastercard,JCB)
未定
免許履歴
病気、障害
身体要件
必須
複数チェック可能
該当するものすべてにチェックをお願いします。
なし
刺青・タトゥー
妊娠中
神経疾患(意識障害等)、精神科、心療内科に通院
無免許運転違反
免許の取消又は停止
免許の紛失
身体に障害のある方
教習不可の日程や時間はありますか?
必須
送迎バスの運行時間外も含みます
あります。
ありません。
短期集中プランの場合、送迎バスの運行時間外にも教習が入ります。
教習不可日程
教習不可の日程や時間帯を入力してください。
※日程により、短期集中プランでお受けできない場合がございます。
送迎バス運行時間外の教習は可能ですか?
必須
卒業までの日程に差がでる場合がございます。
送迎バス運行時間外も可能
送迎バス運行時間限定
※2月3月と8月9月は送迎バスの運行時間外に教習を実施する場合がございます。
<その他費用について>
※必ずご確認ください。
その他費用.pdf
確認しました
その他質問事項
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
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