難病応援センター開設への寄付申込フォーム

寄付期間は終了いたしました。
今後の活動状況はホームページよりご確認ください。
http://kiri.main.jp/ouen/ouen-top.html

●お支払方法(申込後振込先を連絡致します）必須

①銀行、郵便振込の場合は、振込手数料をご負担いただきますようお願い申し上げます。）
②手渡しは、まちづくりネット東近江の事務所までお越しください。

●個人寄付か団体・企業寄付必須

●クレジットカードの名義人必須

姓

名

●振込人名義必須

姓

名

●ふりがな必須

せい

めい

●団体・企業名必須

●寄付金受領証明書(領収書)の宛名必須

●メールアドレス必須

確認用

●住所必須

お礼状・寄付金受領証明書を2023年1月末頃発送させて頂きます。

●寄付口数必須

商品名

単価

注文数

小計

寄付

1,000円

口

円

[合計]

円

●難病応援センター開設へのメッセージがあれば