北海道理学療法士会スポーツメディカルサポート人材バンク登録フォーム

このフォームは北海道理学療法士会による、スポーツメディカルサポート人材バンク（以下、人材バンク）への登録フォームです。
本フォームにご記入されるに当たり、以下の点にご注意下さい。
◎登録後自動返信メールが送付されますので、@pt-hokkaido.jpからのメールが受信できるように、必要に応じて設定をお願いします。
◎入力内容を途中で保存する機能がご利用可能です。

＊個人情報の取扱いに関する同意＊
本応募フォームに入力された個人情報は、個人情報保護関連法規に基づき保護し、以下の目的を除く第三者に提供することはありません。
1)公益社団法人北海道理学療法士会による、スポーツ支援事業における理学療法士派遣のための人材バンク作成ならびに活用
2)上記1)に付随する公益社団法人北海道理学療法士会からの情報提供（メール等）
3)道士会の女性トレーナー部門への登録と、情報提供（女性のみ対象）
今回の応募に際して、上記内容に同意していただけますか？必須

はい、同意します。

いいえ、同意しません。

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キャリアメールの登録は出来るだけ避けて下さい。
受信設定によっては【ドメイン拒否解除】または【＠pt-hokkaido.jpのドメイン指定受信】が必要です。

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※自宅会員の方は「自宅」とご記入下さい。

所属部署名

勤務先住所

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＊自宅会員は不要

勤務先電話番号

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※自宅会員は不要

理学療法免許取得年必須

西暦年

理学療法業務に関する任意保険への加入必須

有り

無し

参考URL
http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/files/2021guide_210120.pdf

職歴

これまでの職歴を下記の例のように入力して下さい。
例）2010年4月〜2014年3月 ○○病院リハビリテーション科
2014年4月 △△大学□□学科入職現在に至る

スポーツ現場での活動についてお答えください。

＊下記の例のように「活動期間」／「活動の対象」／「主たる活動場所」／「主たる活動内容」を入力して下さい。（各項目毎に／（スラッシュ）で区切って下さい）
例1）2004年〜現在／スキージャンプ日本代表／ワールドカップ／トレーナーとして帯同
例2）2012年11月／○○高校スキーアルペンチーム／強化合宿に同行／合宿および競技会時に同行し、テーピングやアスリハを担当

スポーツに関する技術や指導資格があれば、記載して下さい。

競技団体名／資格名の順でご記載下さい

トレーナーに関する保有資格がある場合は、記入して下さい。

資格名／認定番号／認定団体　をご記入下さい。
　
一次救命処置資格
資格名／認定日／認定団体　をご記入下さい。

中央競技団体のスタッフ歴がある場合、ご記入下さい。

競技名／委嘱期間（○年△月〜□年×月）／スタッフ役職名　をご記入下さい。

その他、備考欄

上記以外に何か有りましたら、ご記入下さい。

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