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問診票
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ご相談の予約を電話で完了された方は、以下の問診票をご記入ください
■ご相談の予約ついて
ご相談の予約日時
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時
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30
分
電話で予約されたご相談の日時です
■ご相談に来られる方
ご相談者の名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
相談者と同じ場合は記入不要です
メールアドレス
確認用
電話番号（１）
必須
-
-
携帯電話または自宅固定電話
電話番号（２）
-
-
携帯電話または自宅固定電話
患者様との関係
必須
患者様ご本人
夫
妻
子供
父
母
きょうだい
その他
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■患者様の情報
患者様のお名前
姓
名
ご相談者と同じ場合は記入不要です
フリガナ
姓
名
ご相談者と同じ場合は記入不要です
性別
必須
男性
女性
生年月日
必須
西暦
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住所
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宮崎県
鹿児島県
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市区町村
町名番地等
建物名
電話番号（１）
-
-
携帯電話または自宅固定電話
ご相談者と同じ場合は記入不要です
電話番号（２）
-
-
携帯電話または自宅固定電話
ご相談者と同じ場合は記入不要です
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■連絡方法 当院からご連絡する際のご希望をお伺いします
ご希望の電話連絡先
必須
患者様の携帯電話
患者様の固定電話
ご相談者の携帯電話
ご相談者の固定電話
連絡時のご希望・注意事項
連絡不可な時間帯や、患者様本人への連絡は不可など
■アンケート
喜多村クリニックをどこで知りましたか？
ご紹介
本
ネット検索・ホームページ
その他
喜多村クリニックからのメールによる情報提供
メールマガジンを希望する
興味を持っている治療・検査は
高濃度ビタミンC点滴
低分子化フコイダン
腸内フローラ移植
循環がん細胞検査・CTC検査
アンチセンスオリゴヌクレオチド点滴
ＡＮＫ自己リンパ球免疫療法
6種複合免疫療法
自家がんワクチン
アルファリポ酸点滴
インスリン増感療法・IPT
栄養療法
プラセンタ点滴
マイヤーズカクテル
グルタチオン点滴
プロテオ検査
その他
複数選択可
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■問診票 病院からの診療情報や検査結果は相談当日にお持ちください
現在のがん病名（病名）
必須
〇〇がん、大きさ、個数、転移の有無、現在の状態など
これまでの治療経過・時系列で
必須
はじめの症状、受けた検査、診断された日、治療、手術、抗がん剤、分子標的薬、放射線、自由診療の治療など
現在の治療内容とその病院名
必須
現在服用している、薬、サプリメント、天然成分
必須
相談したいこと、質問、知りたいこと、困っていること
必須
あなたは、なぜがん（病気）を治したいのですか？【重要】
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