家庭教師 面談のお申し込み（早慶附属・難関私立 高校受験専門）
男子生徒対象

早慶附属・難関私立高校受験を専門とする、個人契約のプロ家庭教師です。
まずは下記に簡単にご記入のうえ送信してください。折り返しご連絡いたします。

【対象】
・男子の中学生（高校受験）
・原則として東京23区内にお住まいの方（埼玉・神奈川など近隣は応相談）

【面談について】
・初回面談は有料（税込2万円より）です。
・面談には必ず生徒さんもご同席ください（保護者のみの面談はお受けしておりません）。

入力は3分ほどで完了します。今わからない項目は空欄で構いません。

生徒さんお名前必須
姓 
名 

例：鈴木　次郎
在籍中学校・学年（公私国の別もご記入ください）必須

記載例：東京渋谷区立上原中学校2年

志望校（任意）

複数可。お決まりでない方は「未定」で構いません。
記載例）1.早稲田本庄学院 2.早稲田大学高等学院 3.慶應義塾高校
携帯電話番号必須
 -  - 
緊急連絡用
メールアドレス
（携帯メール不可）必須

確認用
当方からのメールの文字化け防止のため、
携帯電話メールは記載しないでください
お住まいのエリア・最寄り駅必須

記載例）渋谷区／代々木上原駅からバス10分乗車後 徒歩3分
※原則 東京23区内（埼玉・神奈川など近隣は応相談）。
受講希望科目

複数選択可能必須
お試し受講の希望必須

約３０分の講義になります。教材は当方で用意いたします。

面談後、受任できないと判断した場合には、大変恐縮ではございますが、お試し受講は実施いたしません。
受講生様の個室はございますか？必須

ホワイトボードの設置をお願いしております
ご要望・現在の状況必須

一言で構いません。
記載例）Wアカ通塾中だが志望校の偏差値に届かない／最低でもGマーチ附属に合格したい
ご確認必須

・初回面談は有料（税込2万円より）であること
・対象は男子生徒・難関私立高校受験であること
・面談には生徒さんも同席すること
・受講料を確認し、ご家族（保護者・生徒さんご本人）の同意を得ていること
・面談後にお断りする場合があり、その場合も面談料は返金されないこと