ＷＥＢ本登録フォーム

下記(1)(2)(3)(4)の会員規約・注意事項についての【同意】、
および【本人確認（身分証のアップロード）】いただくことで、
本登録手続完了となります。


(1)医学ボランティア会JCVN会員規約：http://www.jcvn.jp/rule/
(2)治験参加にあたって：http://www.jcvn.jp/rule2/
(3)個人情報の取扱について：http://www.jcvn.jp/privacy/
(4)治験についての説明：https://www.jcvn.jp/img/chiken_register.mp4
上記規約類(1)(2)(3)(4)にご同意いただけますか？必須
以下、本登録する方の情報をご入力下さい。
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姓 
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西暦  年  月  日 
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メインメールアドレス必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
有効期限内の下記Ａ、Ｂ、Ｃいずれかの身分証明書の画像を
アップロードしてください。

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Ａ：マイナンバーカード
※氏名、住所、生年月日、顔写真が見えるようにご提示ください。
※マイナンバー通知カードはお取り扱いできません。
※住所変更後の住所が記載されていない場合、身分証記載の住所にて登録いたします。

Ｂ：運転免許証
※2012年4月1日以降に発行された【運転経歴証明書】も可。
※表面記載の住所が現住所ではなく、裏面に変更後住所の印字・押印がない場合は表面記載の住所にて登録いたします。

Ｃ：2020年2月3日以前発行のパスポート
→顔写真付きのページと住所が確認出来るページの画像を
　アップロードして下さい。
※2020年2月4日以降に発給申請されたパスポートにおきましては、
現住所等を記入することができる「所持人記入欄」が廃止されている為、
当会においては本人確認書類としてはご利用いただけません。
アップロードする本人確認用身分証の種類必須
身分証必須
6Mバイトまで
マイナンバーカード、運転免許証の表面（氏名、生年月日記載面）、
またはパスポートの氏名記載ページをアップロードして下さい。
身分証必須
6Mバイトまで
運転免許証の裏面や、パスポートの住所記載ページをアップロードして下さい。
身分証
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
身分証に現住所が記載されていない場合、

・現住所が確認できるご本人様名義の公共料金領収書
・住民票（発行後3か月以内のもの）

などの公的書類をアップロードして下さい。
※身分証明証のアップロードができない方は下記URLより本登録手続きをお願い致します。

https://ws.formzu.net/fgen/S43585921/
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