入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
チャチャチャ祭(オンライン)
投げ銭お申込みフォーム
以下に必要事項をご記入の上、お申込みください。
2月22日(水)15:00時点でお振込みが確認できた方は、2月23日(木・祝)のライブ当日15:00以降に行うプレゼント抽選の参加権があります。参加権は一口につき1回ですので、応援口数が多いほど当選確率がアップします!
ニックネーム
必須
※抽選時に使用します
ご希望のプレゼント
必須
クルーズ船 招待券[4月5日(水)午前11時に北浜出航](1組2名様)
特製 並木座小豆枕(3名様)
プレゼントは不要
ご希望の口数をご入力ください
必須
商品名
単価
注文数
小計
投げ銭(1口1000円)
1,000円
個
円
[合計]
円
お振込先
必須
どちらにお振込みいただけますか?
三菱UFJ銀行
GMOあおそらネット銀行
三井住友銀行
ゆうちょ銀行
※お振込手数料はご負担ください
お申込者の情報を入力ください
お名前
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
応援メッセージ
必須
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。