【かかりつけ医登録】申込フォーム

このフォームは、星川小児クリニックにかかりつけ医登録をされたい方専用の申込フォームです。
＊は入力必須です。
こちらからのメールが受信できる設定であることを確認していただけましたか？＊

web-station@topaz.ocn.ne.jp
および
formzu@hoshikawa.rgr.jp
からのメールは必ず受信できるように設定しておいてください。
なお、icloudのメールアドレスでは受信できないことがあるので、避けてください。
患者さんのお名前＊
旧字体のお名前は新自体で入力してください。「髙」は「高」で、「﨑」は「崎」で、「濱」は「浜」で、お願いします。個人名なのに申し訳ありません。
姓 
名 

１名分ずつ送信してください。
フリガナ 姓 
名 
生年月日＊
西暦  年  月  日 
現在２０歳未満の方を対象にしています。申し訳ありませんが、２０歳以上の方のご登録はご遠慮ください。
通常の予約に使っている診察券番号（スペースはあけないで数字の連続でお願いします）＊
半角数字

診察券をご覧になりながらご記入ください。この番号が違うとエラーになってしまい、登録作業ができません。
カルテ番号
半角数字

診察券をご覧になりながらご記入ください。ご不明の場合は「不明」とお書きください。
メールアドレス＊
原則として、通常のＷｅｂ予約Ｓｔａｔｉｏｎに登録してあるメールアドレスと同じアドレスをご利用ください。

確認用
icloudのアドレスを入力しても当院からの通知はいかないことがありますので、避けてください。
ご連絡のつきやすい電話番号＊
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当院で予防接種を４回以上受けていますか？＊
１回の来院でも４種類のワクチンを接種することがありますが、それでも４回と計算します。

「受けていない」場合は、通算４回の接種を受けられてから、お申し込みください。転居や転院などのご事情がある場合の例外的な対応については、https://hoshikawa.rgr.jp/info4/kakaritsuke-reigai.html
をご覧ください。
今まで当院で受けた予防接種にチェックを入れてください。
この項目は「入力必須」ではありません。もし４回以上の接種が確実でしたら飛ばしてもかまいませんが、確実なものを４つ以上チェックを入れていただけるとありがたいです。
該当する選択肢を選んでください＊
この後、入力内容を「送信」すると、「自動返信メール」が数分以内に届きます。もし届かなかった場合は、アドレス入力が間違っているか、メールフィルターのため、受信が拒否されている可能性があります。また、迷惑メールと判断されて「ゴミ箱」に自動的に移動しているかもしれません。メールが拒否されないように設定の確認をお願いします。