入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
離縁絶縁成就二人の人間関係を解消するヒーリング24時間の施術です!
お客様のお名前
必須
姓
名
お客様のお名前を、本名(漢字)でご記入ください。
お客様の生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お客様の生年月日を西暦でお願いいたします。
お客様の写真
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
お客様の加工なしの正面写真、顔のみでも全身でも可能です。無くても施術可能ですが有るとより好い効果を期待できます。マスクやサングラス未着用の写真でお願いいたします。
相手の方のお名前
必須
姓
名
相手の方のお名前を、本名(漢字)でお願いいたします。漢字がわからない場合はひらがなでご記入ください。
相手の方の生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
相手の方の生年月日を西暦でお願いいたします。生年月日がわからない場合も施術可能ですが有るとより好い効果を期待できます。
相手の方の写真の有無
必須
相手の方の写真有り
相手の方の写真無し
相手の方の写真を送付いただける場合には「有り」に、無い場合には「無し」にチェックを入れてください。相手の方の写真有りの場合には後ほどメールをお送りいたしますのでそちらに添付しご返信ください。
お客様と解消を希望する相手の状態
必須
交際相手
夫婦
上司と部下
その他(メッセージ欄に記入)
どれか一つ選択してください。その他を選択した場合には、メッセージ欄に状態をご記載ください。
メールアドレス
必須
確認用
お支払方法
必須
クレジットカード(PayPal利用)
銀行振込(PayPal利用)
銀行振込(PayPalを利用しない)
お支払方法をご選択ください。質問がございましたらメッセージ欄にご記入ください。
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。