入力内容保存/読込

BENKING ご注文フォーム

ご注文前の確認事項必須
下記に必要事項を入力し送信をお願い致します。

【ご注文の流れ】
①このフォームよりご注文
②御請求書をメールにて送信
③お支払い確認後、商品を発送

【お問合せの方はこちら】
https://ws.formzu.net/dist/S59427510/

販売代理店
(株)目黒看護婦家政婦紹介所

【ご注文者】必須
会社名 (法人の場合)
役職名 (法人の場合)
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
住所
(商品送付先)必須
〒- 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

【商品送付先】必須
上記以外のお届け先
会社名 (法人の場合)
役職名 (法人の場合)
お名前
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
メールアドレス

確認用
電話番号
 -  - 
住所
(商品送付先)
〒- 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

【ご希望商品】
※単価は税込です
※商品合計額の他に送料がかかります。
※割引は御請求書に記載されます。必須
商品名
単価
注文数
小計
3D(3日分)
20,900円
個
円
COMPACT(7日分)
20,900円
個
円
SLIM(14日分)
24,200円
個
円
消耗品セット(7日分)
7,480円
個
円
消耗品セット(14日分)
11,000円
個
円
洋式アタッチメント
7,150円
個
円
プライバシーテント
7,040円
個
円
BENQUEEN
9,999円
個
円
BENKING ZERO
8,800円
個
円
ぽけっトイレ10個入り
4,400円
個
円
ぽけっトイレ50個入り
22,000円
個
円
[合計]
円
☆送料について

【全国一律:1,100円(税込)】
※1回のご注文で、1〜9個を同一の配送先へ出荷した場合の送料となります。
※複数の配送先へのご注文の場合は配送先ごとに配送料が発生します。
※離島(沖縄含む)への発送は加算料金が発生します。

【送料無料】
※1回のご注文で、10個以上を同一の配送先へ出荷した場合となります。
※離島(沖縄含む)への発送は加算料金が発生します。

ご不明な点はお問い合わせください。
【お支払方法】必須

お振込手数料はお客様ご負担となります。
(ご利用可能カード:VISA / MASTER / AMERICAN EXPRESS / JCB / Diners Club / Discover )
その他、ご要望・お問い合わせ

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須