入力内容保存/読込

精米倶楽部お申し込みフォーム

初回お届け日について
 月末までのお申し込みで、翌月10日もしくは20日に、初回をお届けいたします。
 (例:1/1~31にお申し込みで2/10もしくは2/20に初回をお届け)
 ※開始月を後ろにずらされたい場合は備考欄にご記入ください。
 1年間にわたりお届けします。

価格一覧
わんぱくコース(全12回)・らくらくコース(隔月全6回)
 10kg  6,350円(税込)
 20kg 12,700円(税込)
 30kg 19,050円(税込)
プラチナコース(全12回)
 5kg  3,990円(税込)
 10kg  7,980円(税込)
 15kg 11,970円(税込)
 20kg 15,960円(税込)
 25kg 19,950円(税込)
 30kg 23,940円(税込)
すべて送料は無料です。
コース必須
キロ数必須
わんぱくコース・らくらくコースは「10kg」「20kg」「30kg」のいずれかから選択してください。
お名前必須
漢字でご入力ください。
姓 
名 
メールアドレス
発送時に伝票番号をご案内いたします。
受信のできるメールアドレスのご入力をお願いいたします。


確認用
電話番号必須
 -  - 
ショートメールでの発送前の連絡を希望しますか?必須

希望される場合は携帯電話の番号をご入力ください。お届けの5日程前に送信します。
送付先住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
毎月のお届け日必須
あとから変更することはできません。
お届け希望時間帯必須
一部の地域では、配達時間のご指定を承ることができません。あらかじめご了承ください。
アンケート必須
お申し込みいただいたお米の用途を教えて下さい
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。
※代引のため、宅配BOX・置配はご利用いただけません。
※ご不在時には「ご不在連絡票」が入りますので、佐川急便にご連絡の上、再配達の依頼をお願いいたします。

個人情報保護方針必須
お問い合わせフォームで取得した個人情報の利用目的について:https://jemtc.jp/privacy/
申込コード ※変更せずにお進みください必須