星川小児クリニック予約機能付診察券申込フォーム
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は入力必須です。
こちらからのメールが受信できる設定であることを確認していただけましたか?
*
確認した
web-station@topaz.ocn.ne.jp
および
info@hoshikawa.or.tv
からのメールは必ず受信できるように設定しておいてください。
インフルエンザワクチンの接種についてのご確認です。
星川小児クリニックでは、小児科ですので、成人のインフルエンザ接種は、原則として、お子様のついでにしたり、小児期に当院がかかりつけであった方がその後も続けてされる場合などを対象にしています。
このことを了解してくださいますか?
*
主に成人が対象の質問ですが、ご確認のチェックをお願いします。
了解する
患者さんのお名前
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姓
名
1名分ずつ送信してください。
フリガナ 姓
名
性別
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男
女
生年月日
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日
2008年以前生まれの方の初診のご予約で、2009年以降生まれのごきょうだいがいらっしゃらない小児で、受診希望の場合は受付にお電話ください。
コロナウイルスワクチン接種のための初診受付はこのフォームではしていません。
上記の「お子さま」の生年月日
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西暦
年
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日
2011年以降生まれであることが必須です。
ご住所
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横浜市内
横浜市外(神奈川県内)
横浜市外(神奈川県外)
ご連絡先メールアドレス
*
確認用
icloudのアドレスは当院からのメールが届かないのでご利用になれません。
このお申し込みに対するお返事は、
web-station@topaz.ocn.ne.jp
よりさせていただきます。
メールが受信できるような設定をお願いします。
なお、このメールアドレスは、当院の予約システム「web予約station」でも送信元アドレスとして使用していますので、一時的な拒否設定解除ではなく、受診許可リストに入れていただくと今後スムーズだと思います。
なお、大変申し訳ありませんが、iCloudのアドレスでは、受信できません。
いわゆる「迷惑メールの誤検知」にあたると思われますが、Appleは個別のメールアドレスに対して対応することは無いとのことなので、改善の見込みがありません。別のアドレスをお使いいただけますと幸いです。
なお、フォームに入力していただいた内容のコピーは、[自動返信]として、
formzu@hoshikawa.rgr.jp
より、送信させていただきます。
こちらも、受信できるように設定しておいていただけますとありがたいです。
ご連絡のつきやすい電話番号
*
-
-
来院されたことがありますか?
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ない
はっきりしない
予防注射で来院した
いつ頃初診される予定ですか?
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1月頃
2月頃
3月頃
4月頃
5月頃
6月頃
7月頃
8月頃
9月頃
10月頃
11月頃
12月頃
おおよそのご予定でかまいません。
最初のご利用はインフルエンザの予防接種のためのご予定ですか(高齢者のインフルエンザワクチンはしていません)
*
「いいえ」を選択しても、インフルエンザの予防接種の前に「成人でなければ」一般診療や他の予防接種などでご予約いただくことはできます。
なお、公費助成のある高齢者のインフルエンザワクチンは当院ではできません。
はい
いいえ
最初のご利用は幼児の視力検査ですか?
*
はい
いいえ
幼児の視力検査は「ご利用歴のある方」は無料で行いますが、全くの初診の方は¥1200(税込)の自費になります。ただし、眼科の先生などから、視力障害が心配だが、眼科では測定できないので当院で測定してほしいというご紹介状があれば、保険診療とします。
ご家族ですでに当院の予約機能付診察券をお持ちの方はいらっしゃいますか?
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いらっしゃる場合はお名前を書いてください。
いない
いる
姓
名
姓
名
姓
名
備考欄
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
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12月
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