急性症状のある方用問診票

くしゃみ、鼻水、鼻づまり、のどの痛み、咳、たん、発熱など、
風邪症状等の身体の不調がある方は、こちらの問診票にご記入ください。

基本情報１（全員必須）

■お名前必須

氏　名　
フリガナ

■連絡先

自宅電話 - -
携帯電話 - -
いずれか必須です

■メールアドレス必須

確認用

■当院からお電話OKのご連絡先必須

■性別必須

男性

女性

■生年月日必須

年月日
年齢：歳

■身長・体重

身長 cm 体重 kg

■当院への受診歴必須

■診察券番号必須

※お持ちでない方は「0」をご記入ください

■当院を受診したきっかけを教えてください必須

前問の「当院への受診歴」で【①初めて受診する・②2年以上受診していない】を選択した方は必須です。
【③1年以内に受診した】方は、変更項目があればご記入ください。

■住所

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

■勤務先・学校

■勤務先電話番号

- -

現在の症状・希望の治療について

下記をご記入ください

発熱必須

あり

なし

日前〜
度測定時刻

せき必須

あり

なし

日前〜

だるさ必須

あり

なし

日前〜

息苦しさ必須

あり

なし

日前〜

のどの痛み必須

あり

なし

日前〜

たん必須

あり

なし

日前〜

鼻水必須

あり

なし

日前〜

鼻づまり必須

あり

なし

日前〜

関節痛必須

あり

なし

日前〜

寒気必須

あり

なし

日前〜

頭痛必須

あり

なし

日前〜

腹痛必須

あり

なし

日前〜

下痢必須

あり

なし

日前〜

吐き気必須

あり

なし

日前〜

胃の不調必須

あり

なし

日前〜

食欲低下必須

あり

なし

日前〜

胸痛必須

あり

なし

日前〜

胸の苦しさ必須

あり

なし

日前〜

圧迫感必須

あり

なし

日前〜

味覚異常必須

あり

なし

日前〜

嗅覚異常必須

あり

なし

日前〜

■上記の症状の詳細、その他の症状はこちらにご記入ください

■特に希望したい検査や治療法などはありますか？

病歴・行動歴等について

■周りに感染症にかかっている方はいますか？必須

いる

いない

いる場合：感染症名、関わり状況などご記入ください

■現在治療中or過去に治療した病気必須

■現在服用中のお薬必須

あり

なし

薬品名：

■お薬・⾷品でのアレルギー必須

あり

なし

薬品名：
食品名：

■手術の経験必須

あり

なし

いつ頃：
部位：

■女性の方：妊娠・授乳について

妊娠していない

妊娠している

授乳中

現在妊娠ヶ月
※女性の方必須

保険証等のアップロード

※保険証・医療証を撮影し、アップロードをお願いします
※医療証はお持ちの方のみでOKです

■保険証の写真　

6Mバイトまで
※健康保険証、資格確認書をご利用の方は写真をアップロードしてください
※マイナ保険証をご利用の方は、窓口にてご提示ください。

■医療証の写真

6Mバイトまで

■自由記入欄

※車でお越しの方は、「車種・ナンバー・色」をご記入ください。
※事前に医師に伝えたいことなど、何かありましたらご自由にご記入ください。

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