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②オンライン診療｜急性症状のある方用問診票

1 問診票入力
2 内容確認
3 完了
初診オンライン診療の受診を希望される方は、
当院まで一度お電話にてご相談ください。
023-634-3300
※医師による許可があった方のみ、オンライン診療の実施が可能です。

お電話での相談がお済みで、当院スタッフの指示があった方のみ、
下記の問診票入力へお進みください。

ドメイン指定受信・メール指定受信をご利用の方は、
wadanaikaclinic@gmail.com を受信できるよう設定してください。
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息苦しさ必須
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 日前〜  
たん必須
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鼻水必須
 日前〜  
鼻づまり必須
 日前〜  
関節痛必須
 日前〜  
寒気必須
 日前〜  
頭痛必須
 日前〜  
腹痛必須
 日前〜  
下痢必須
 日前〜  
吐き気必須
 日前〜  
胃の不調必須
 日前〜  
食欲低下必須
 日前〜  
胸痛必須
 日前〜  
胸の苦しさ必須
 日前〜  
圧迫感必須
 日前〜  
味覚異常必須
 日前〜  
嗅覚異常必須
 日前〜  
■上記の症状の詳細や、他の症状など、詳しくご記入ください。
病歴・行動歴等について
■最近、海外や県外にいきましたか？必須

ありの場合  日前  地域 
■最近、海外・県外の方と接触しましたか？必須

ありの場合  日前  地域 
■新型コロナ感染者or濃厚接触者との接触必須

ありの場合  日前  
関わり状況 
■現在治療中or過去に治療した病気必須


その他： 
■現在服用中のお薬必須

薬品名： 
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薬品名： 
食品名： 
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現在妊娠  ヶ月  
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