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②オンライン診療|急性症状のある方用問診票

1 問診票入力
2 内容確認
3 完了
初診オンライン診療の受診を希望される方は、
当院まで一度お電話にてご相談ください。
023-634-3300
※医師による許可があった方のみ、オンライン診療の実施が可能です。

お電話での相談がお済みで、当院スタッフの指示があった方のみ、
下記の問診票入力へお進みください。

ドメイン指定受信・メール指定受信をご利用の方は、
wadanaikaclinic@gmail.com を受信できるよう設定してください。
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自宅電話  -  - 
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だるさ必須
 日前〜  
息苦しさ必須
 日前〜  
のどの痛み必須
 日前〜  
たん必須
 日前〜  
鼻水必須
 日前〜  
鼻づまり必須
 日前〜  
関節痛必須
 日前〜  
寒気必須
 日前〜  
頭痛必須
 日前〜  
腹痛必須
 日前〜  
下痢必須
 日前〜  
吐き気必須
 日前〜  
胃の不調必須
 日前〜  
食欲低下必須
 日前〜  
胸痛必須
 日前〜  
胸の苦しさ必須
 日前〜  
圧迫感必須
 日前〜  
味覚異常必須
 日前〜  
嗅覚異常必須
 日前〜  
■上記の症状の詳細や、他の症状など、詳しくご記入ください。
病歴・行動歴等について
■最近、海外や県外にいきましたか?必須

ありの場合  日前  地域 
■最近、海外・県外の方と接触しましたか?必須

ありの場合  日前  地域 
■新型コロナ感染者or濃厚接触者との接触必須

ありの場合  日前  
関わり状況 
■現在治療中or過去に治療した病気必須


その他: 
■現在服用中のお薬必須

薬品名: 
■お薬・⾷品でのアレルギー必須

薬品名: 
食品名: 
■手術の経験必須

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■女性の方:妊娠・授乳について

現在妊娠  ヶ月  
※女性の方必須

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※事前に医師に伝えたいことなどご記入ください。