潜在意識ダイブセッション・お申込みフォーム

こんにちは。
マインドボディアーツ・シュシュの
井上浩子（ロコ）です。

この度はありがとうございます。

以下、キャンセルポリシーを
再度ご確認の上、
下記フォームよりお申込をお願い致します。

《キャンセルポリシー》

・ご入金いただいてからのキャンセルにつきましては、
代金のご返金はできません。予めご了承の上、
お申込頂きますようお願い致します。

・当お申込みフォームを受領後にこちらからお送りする
登録完了メール送信日から【５日営業日以内】に
お振込（お支払い）を確認できない場合は
自動的にキャンセルとさせていただきます。

・ご入金確認後にお送りするお手続き完了メールにて
お申込み完了となります。

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単価

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潜在意識ダイブセッション

4,980円

回

円

[消費税10%(内税)]

円

[合計]

円

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銀行振込１（ゆうちょ）

銀行振込２（三菱UFJ)

銀行振込３（イオン）

PayPalクレジットカード払い

希望日程をお知らせ下さい。【第１希望日】

３月２１日（日）１９：００-

３月２５日（木）１３：３０-

３月２８日（日）１９：００-

３月３１日（水）１３：００-

４月１日（木）１０：００-

４月１日（木）１３：３０-

４月４日（日）１９：００-

【第２希望日】

３月２１日（日）１９：００-

３月２５日（木）１３：３０-

３月２８日（日）１９：００-

３月３１日（水）１３：００-

４月１日（木）１０：００-

４月１日（木）１３：３０-

４月４日（日）１９：００-

【第３希望日】

３月２１日（日）１９：００-

３月２５日（木）１３：３０-

３月２８日（日）１９：００-

３月３１日（水）１３：００-

４月１日（木）１０：００-

４月１日（木）１３：３０-

４月４日（日）１９：００-

上記日程でご都合がつかない場合は、３〜４月の大まかな希望スケジュールをお知らせ下さい。

（例）平日（月・金のみ)・昼/ 土日・午前中など

今回ご相談いただく内容の概要をお知らせ下さい。
（その他・お問い合わせ等ご自由にお書きください。）

最後までご入力いただき、ありがとうございました。