入力内容保存／読込

【受付終了しました】2025近畿第5戦中部第4戦モトクロス選手権シリーズ
名阪スポーツランド大会
　出場申込書
開催日：　　９月７日(日)
受付期間：8 月 18 日(月)〜8 月 28 日(木)
主催：名阪スポーツランド
レース内容は
「MFJ　近畿モトクロス　特別規則書」を参照願います。

主催：名阪スポーツランド
開催場所：名阪スポーツランドモトクロスコース
開催日：2025年　９月７日（日）
車両情報等が違うダブルエントリー以上の場合、別シートを使用願います。
（入力後、上の「入力内容の保存/読込」をご利用願います）
下剋上チャレンジヒートはこの1つのシートで可能です。

※誓約書をよく読んでください。申し込みをされたときは承諾したものとします。
※このｗｅｂエントリー送信後、出場料金が下記振込先へ入金されたことを確認して、受付終了翌日に受領メールを送信します。
銀行振込先：paypay銀行　店番007　かわせみ支店
　　口座番号：5384382
　　口座名義：岩井一義

お問い合わせ、岩井一義　070-2675-1000

　　　　　　　誓約書
◆参加者が未成年者の場合は、親権者による競技会参加承諾書（ライセンス申請時必須書類）を提出した者。
◆私達は、本大会特別規則書ならびにＦＩＭ憲章及びＭＦＪ国内競技規則に同意いたします。また、競技参加にあたり、関連して起った死亡、負傷、その他の事故で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両 の受けた損害について決して主催者及び大会役員、係員、雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を要求しない事を誓約いたします。また、運転者は適格な競技許可証の所有者でかつ競技か可能な技量を備えており、参加車両もコース、セクションに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。なお、競技にあたっては安全の諸規則を守り他の競技者に危害を与えることのないよう注意することを誓います。なお、本大会への参加申込に際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしない事を誓います。
①誓約書を必須
②出場種目の選択必須
出場種目にチェックをしてください
下剋上チャレンジヒート以外の2種目以上場合は、右上の保存機能を利用して別シートでエントリーしてください。
トランスポンダ(マイラップス）借用される方は2,200円追加してください。

ＩＢの方は、ＩＯでエントリーしてください。
③下剋上チャレンジヒート　　　　　 　必須

下剋上チャレンジヒートは、すべてのクラス2ヒート終了後ベストラップ順に組を分けて、8分+1周で楽しむためのレースです。（ポイントは付きません）
ＣＸ以外全員が対象です。全員参加お願いします。
④エントリー数必須
ダブルエントリー以上は、料金が高い区分と追加料金１種目5,000円です。
下剋上チャレンジヒートは1,000円です。

例：ＮＡ+下剋上チャレンジヒートの場合もダブルエントリーとしてください。
別シートにもトータル出場数を入力してください。
⑤エントリー料金
合計必須
支払金額を入力してください。
（トランスポンダはマイラップスの為借用費用は2,200円プラスしてください）
２種目以上エントリーする場合は、金額の低いほうを、5,000円で計算してください。
 円  
⑥ＭＦＪライセンス番号必須
例：大阪　番号：123456
地域 
番号 
⑦ライセンス区分必須
⑧ゼッケン番号

年間指定番号を記入してください。
年間指定番号を未取得の方は、無しと記入してください。受付完了メールでNOを通知します。希望ＮＯがある場合は、左から優先で2～3個記入してください。
⑨トランスポンダ番号（マイポンダ）必須
トランスポンダ番号（マイポンダ） 
借用の場合は借用と入力してください
⑩お名前（氏名）必須
姓 
名 
⑪フリガナ必須
セイ 
メイ 
⑫生年月必須
西暦  年  月　生 
⑬性別必須
　満年齢  歳  
⑭住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
⑮電話番号必須
 -  - 
⑯メールアドレス必須

確認用もう一度入力してください
⑰チーム名
⑱車両情報必須
メーカー 
車　種　 
年　式　 
排気量　  ｃｃ  
エンジンサイクル

フレーム打刻NO 
エンジン打刻NO 
⑲緊急連絡先必須
緊急連絡先名と電話番号を記入してください。

お 名 前 
電話番号 
⑳銀行振込先情報
出場料金振込者情報、振込者（カタカナ)振込をまとめる場合のライダー氏名と人数、内容と金額、その他記入してください
銀行振込者名(カナ) 
振込み予定日 
㉑自由記述欄
ＭＣ用コメント、最近の出来事やこのレースへの意気込みなど自由に書いてください。
㉒ピットクルー
①氏名 
ライセンス番号 

②氏名 
ライセンス番号