女性の健康(甲状腺)教材申込書

記載情報に訂正があれば修正してください。いただいた情報は、教材の配送および弊社からの各種案内、アンケート送付のみに使用いたします※教材送付時に必要となりますので、ご担当者名を漏れなくご記入ください。
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申込記入欄
・教材は50部単位で、2026年3月までのご活用分としてお申し込みください。
・配送費を含めて全て無料です。※発送は8月以降の予定です。初回活用日をご記入ください。
・部署ごとにお申し込みください。同住所からのお申し込みの場合は、同梱配送させていただくことがございます。
教材希望数
※最小単位50部必須
 人分  
初回活用日
 月  日 
活用場面
※あてはまるもの全てに☑ください
今後の参考のため、アンケートにご協力をお願いいたします。
Ｑ1．甲状腺について今回のご案内以前からご存じだった内容にチェックしてください。（ひとつだけ）
Ｑ2．ご自身は甲状腺の検査を受けたことがありますか。（ひとつだけ）
Ｑ3．これまでに甲状腺について、住民の方に情報提供したことはありますか。(ひとつだけ)
Ｑ4．甲状腺について健康経営推進の一環として、企業向けにも情報提供したいと思いますか。(ひとつだけ)

Ｑ5．女性の健康啓発に協賛企業の力を活用して行ってみたいことをお教えください。(いくつでも)
Ｑ6．協賛企業のあすか製薬㈱より、後日、Q5に関して連絡をさせていただくことは可能でしょうか。(ひとつだけ)
ご意見・ご要望