入力内容保存/読込

Lunch Party 2019春

【LUNCH PARTY 2019春】の申込みフォームです。


対象は、20代、30代で乳がんを罹患した方、若年性乳がん特有の悩みを共有できる体験者(※どちらかに該当すれば特に年齢制限は設けていません。)

皆さまとお会い出来ますことを楽しみにしております。
お名前必須
フリガナ必須
現在の年齢必須
罹患年齢必須
メールアドレス必須

確認用
※迷惑メールなど、受信を制限している方は、pinkring.touhoku@gmailが届くようにドメイン設定をお願いします。
都道府県必須
参加回数必須
メッセージ