label X 性別違和に関する傾聴サービス仮予約申し込みフォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
こちらはlabel Xが運営する「性別違和に関する傾聴サービス」への仮予約フォームです。会員以外の方も、当事者のご家族やパートナーの方も、自由にご利用できます。(ただし、非会員は有料になります)
お名前(通称名可)
必須
メールアドレス
必須
キャリアメールをご利用の方で、迷惑メール対策をしている場合は、ftxmtx-x-gender.comのドメインを受信指定してください。
希望する相談方法
必須
オンライン(Google Meet)
対面
LINE電話
メール(聴覚障害の方のみ)
会員は対面を除き相談無料です。非会員の方は有料になりますのでご了承ください。ただし非会員の方も相談後1週間以内にご入会いただければ入会金500円免除の特典がつきます。
連絡事項
相談方法として対面を選択された方は、お住まいの都道府県をご入力ください。
相談方法としてLINE電話を選択された方は、LINEIDをご入力ください。
会員区分
必須
label X 会員
非会員
当事者区分
必須
Xジェンダー当事者
Xジェンダー以外の性別違和当事者
会員の方の家族およびパートナー
非会員の方の家族およびパートナー
上記以外の非当事者
企業
教育機関
その他
ご年齢
必須
09才以下
10-14才
15-19才
20-24才
25-29才
30-34才
35-39才
40-44才
45-49才
50-54才
55-59才
60-64才
65-69才
70-74才
75-79才
80才以上
相談内容
必須
相談内容を簡単にお知らせください。
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Formzu
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