入力内容保存／読込

お誕生日折り紙プレゼント

こちらからメッセージをお送りください。
小児がん患児・きょうだい児が対象のプレゼントとなります。対象者として当てはまりますか？必須
上記質問に「はい」と回答した方のみ、以下の質問にお答えください。
対象者お名前必須
姓 
名 
属性必須
好きな色は？必須

好きな色を中心に折り紙作品をお送りします。
誕生日は？必須
西暦  年  月  日 
患児の病院をお知らせください。必須
メールアドレス必須

確認用
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メッセージ・連絡など
お寄せいただいた個人情報は、プレゼントの発送終了後、すべて破棄させて頂きます。

一般社団法人みんなのレモネードの会
日月火水木金土
303112345678910111213141516171819202122232425262728293012345678910