入力内容保存/読込

『みんレモおたんじょう便』申込

こちらからメッセージをお送りください。
小児がん患児・きょうだい児が対象で、お誕生日月の方へのプレゼントとなります。対象者として当てはまりますか?必須

~「その月に届く、特別なお祝い」として、大切にお届けしています。ご理解とご協力を、どうぞよろしくお願いいたします。
上記質問に「はい」と回答した方のみ、以下の質問にお答えください。

対象者お名前必須
姓 
名 
属性必須
誕生日は?必須
西暦  年  月  日 
好きな色は?必須

好きな色を中心に折り紙作品をお送りします。プチギフト選びの参考にもさせて頂きます。
選べるプチギフトはどちらにしますか?必須

お届けするグッズは、写真と色やデザイン、内容が在庫状況により違う場合もあります。あらかじめご了承ください。
患児の病院をお知らせください。必須
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メッセージ・連絡など
お寄せいただいた個人情報は、プレゼントの発送終了後、すべて破棄させて頂きます。

一般社団法人みんなのレモネードの会