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きょうだいさんのための薬剤師体験イベント申込フォーム

こちらのフォームにご記入の上、お申込みください。
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届かない場合は、まずは迷惑フォルダをご確認いただき、そこにも届いていない場合は恐れ入りますがしぶたねホームページからお問合せください。
ご希望の時間帯をお選びください必須
希望時間
参加費
申込数
小計
①10時~12時
0円
在庫なし
②13時~15時
0円
家族
残り:2家族
[合計]
保護者の方のお名前必須
上記以外にも参加される保護者の方がいらっしゃる場合はお名前
メールアドレス必須

確認用
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
緊急連絡用の電話番号必須
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参加されるお子さん1人目のお名前、ふりがな、生年月日必須

参加動機、お子さんに関して気をつけてほしいことなど(参加するお子さん2人目以降のお名前ふりがな生年月日もこちらにご記入ください)
お子さんに食物アレルギーがあれば、教えてください
会場に入れるのはきょうだいさんと保護者の方のみになります。病気や障害のあるお子さんと年齢の小さいきょうだいさんの一時保育はありません。すみません。必須