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発達相談チェックシート（３歳ぐらい～就学前）

お子様の発達の相談で、より細かいことをお聞きするための、チェックシートです。目安としてですが、３歳～就学前ぐらいのお子様向けに作りました。
お子さまのお名前必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
かかりつけの方は、原則として、Web予約Stationでお使いのメールアドレスを記入してください。
icloudはこちらから送信しても受信できないことがあるので、避けてください。
こちらからの送信元アドレスは、
web-station@topaz.ocn.ne.jp
になります。
連絡のつきやすい電話番号必須
 -  - 
当院の電話番号は、045-336-2260から発信しますので、拒否しない設定にしておいてください。
カルテ番号または診察券番号必須
半角数字（初診の方は「0」と入力してください）

診察券番号は、インターネット予約をするときに使う番号です。
生年月日必須
西暦  年  月  日 
学年必須
発達のご相談がはじめての場合は、お話をいつうかがうのがよいかを準備するため、別のフォーム（下記参照）にも入力してくださるようにお願いしていますが、入力は済んでいますか？あるいは、入力する必要のない方でしょうか？必須
「発達のご相談」がはじめての場合は、https://ws.formzu.net/dist/S40600869/
のフォームにも入力してください。
現在の様子について以下の項目にお答えください。おおまかな傾向をつかむためなので、選択肢は３つになっています。
忘れ物が多く、物をなくしやすい。必須
気が散りやすく、集中して何かをするということが少ない。必須
興味があるものに集中しすぎてしまう必須
体を動かすことがやめられない。必須
衝動がおさえられず、順番やルールが守れない。必須

３歳ぐらいのお子さんでは無理かもしれませんが、遊びのルールを守るかどうかなど、他の子と比べてどうかという視点でお答えいただければと思います。
同年齢の子と比べて、運動は苦手である。必須

体の障害があって苦手な場合は「その他」を選択してください。
同年齢の子に比べて、手先は不器用である。必須

体の障害があって不器用な場合は「その他」を選択してください。
同年齢の子に比べて、落ち着きがない。必須
特定の音が苦手である。必須
特定のにおいが苦手である。必須
偏食が激しく、特定のものばかり食べる。必須
手や服が汚れると、非常に気にする。必須
かんしゃくやパニックがある。必須
急に予定が変わると混乱することがある。必須
くるくる回るものを見るのが好きである。必須
体に触れられることを嫌がる必須
耳ふさぎのような動作をすることがある。必須
つま先立ちで歩くことがある。必須
砂遊び、粘土遊び、糊をさわるのを嫌がる。必須
オウム返しの応答が目立つ必須
乳児期の様子について、以下の項目にお答えください。
親以外が抱っこしても嫌がらなかった。必須
後追いをしなかった。必須
手がかからなかった。必須
視線があいにくいかった。必須
指さしで興味のあるものを伝えなかった。必須
よく眠っていた。必須