入力内容保存/読込

【LPA】課程報名申請表

姓名必須
英文拼音

此資料將記載於認證證書上,請務必正確填寫,避免錯誤。
例)Hanako Yamada
E-MAIL必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
出生年月日必須
西暦  年  月  日 
住址

請填寫完整地址
請告訴我們您希望報名的課程必須
請選擇付款方式必須
課程時間與上課地點(可複選)
因採名額預約制,可能無法完全符合您的希望。(可複選)
您是否已確認課程規約?

請至官網確認課程規約內容。
請問您已持有的墊上或器械證照資格?
請問您是因何原因想報名課程?必須
關於 LPA,您覺得哪裡最有吸引力?必須
可複選
其他如有問題或想諮詢的事項,請填寫於此。