(一社)千葉県公認心理師協会　退会希望フォーム

一般社団法人
千葉県公認心理師協会
会長 様

この度、千葉県公認心理師協会を退会します。

＜以下の項目もご記入下さい＞

退会手続きには、退会希望年度までの年会費の支払いが必要となります。
（例：2024年度3月末退会を希望の場合は、2024年度までの年会費の支払いが必要）
未払い分がありましたら、以下の口座までお振込みください。

＜銀行振込の場合＞
【銀行名】ゆうちょ銀行
【支店名】〇一九 店（ゼロイチキユウ店）
【口座番号】（当座預金）０４８５６２７
【口座名】一般社団法人千葉県公認心理師協会
　（フリガナ：シャ）チバケンコウニンシンリシキョウカイ）
※振込依頼人名の頭に資格登録番号をお書き添えください。
　例：リ10000チバハナコ（臨床心理士番号10000の場合）
　　　コ10000チバハナコ（公認心理師番号10000の場合）

＜郵便振替の場合＞
郵便局備え付けの払込取扱票をご利用ください。
【口座記号番号】００１５０－５－４８５６２７
【加 入 者 名】一般社団法人千葉県公認心理師協会
※通信欄に資格登録番号をお書き添えください。