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抜毛症の方専用お問い合わせフォーム
【抜毛症の方へ】出来る限り詳しくご入力ください。状態によりますが緊急を要すると判断した場合は優先されることがあります。逆に内容が記入されていない場合や質問のみのような場合はご返答しかねる場合もございます。
すべてはこちらで判断させて頂きますので予めご了承ください。
※現在お問い合わせを多数頂いておりますので、ご返答までにお時間がかかる場合もございますがご容赦ください。
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Google等の検索(必ず移動先もチェックを入れてください例:協会ホームページ等)
日本抜毛症改善協会ホームページ
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新聞/メディア
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ケーズマダム アメーバブログ
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通っている理美容室
医療機関からのご紹介
ご家族のご紹介
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心療内科、精神科等に通院している
心療内科、精神科等に1~2度行ったことがある
心療内科、精神科等に通院していたが、現在は通院していない
通院はしていない
心療内科、精神科その他医療機関で処方されたお薬に関して
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服用していない。処方されていない
1~2度服用したことがある
現在服用している
以前服用していたが現在は服用していない
処方されたが服用していない
カウンセリングを希望する場所
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岩手県盛岡市リュクスニューヨーク:今野 利明
岩手県盛岡市リュクスニューヨーク:今野 寛子
千葉県千葉市ever :江波戸 豊明
神奈川県 藤沢市ヘアーサロン和優:内田 明子
神奈川県中郡hairplane:鈴木 三美
埼玉県ルベル美容室:恒任由理
東京世田谷frees-hair:中岡 晃一
東京渋谷区Sophie haircare:金子 貴之(土日祝日対応困難)
東京西東京市MARNI:竹田 由布子(平日のみ対応可能)
愛知県北名古屋市hoppe:岩井 宗範
愛知県安城市ミーティア:南口 克浩(平日のみ対応可能)
愛知県安城市ミーティア:南口 佳枝
愛知県岩倉市サロン舞:石黒はる美
大阪西区センス:久田 秀樹
兵庫県本部KS MADAM
愛媛県西条市アラモードなかがわ中川 博仁
長崎県佐世保市ヘアーズ・サエミ木村 雅志
注)現在対応可能なカウンセラーが選択肢に表示されています。
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