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子育て相談お申込みフォーム

子育て心理学協会カウンセラーの渡辺ひろ子です。
この度は子育て相談にお申込みいただき、ありがとうございます。

【お願い】

■ご相談は1回45分です。

■ご相談はオンラインZoomでお受けいたします。電話相談をご希望の場合は、クライアント様からおかけいただきますことをご了承ください。

■お申し込み後のキャンセルは承っておりません。
日程の変更はカウンセリング前日までに1回まで承ります。

■以下のお申込みフォームへのご入力をお願いいたします。 
お申込みから2日以内に、ご相談日程のメールを送らせていただきます。
Gmailの受信(@gmail.com)ができるように設定をお願いいたします。
お名前必須
お名前のよみがな必須
メールアドレス必須
携帯電話番号必須
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緊急時のみ使用させていただきます
お住いの都道府県必須
お子さんの学年(年齢)と性別必須
お子様全員分お書き下さい
ご相談内容必須
ご相談したい内容をお書き下さい
子育て相談ご希望日時必須
第3希望くらいまでご記入下さい。
例)8月7日(木)10時~14時の間、8月20日(火)午前中


子育て相談は以下のお時間帯で承っております。
・平日:9時~17時終了まで
・夜は終日22時~
土日の日中がご希望でしたら、なるべくご要望に沿わせていただきますので、ご希望の曜日・時間帯でお書き下さい。
ご相談方法必須

お電話をご希望の場合はクライアント様からおかけいただくことをご了承くださいますようお願いいたします。
Zoomの接続にご心配がある場合は、サポートさせていただきます。
その他
ご質問やご要望などがありましたらお書き下さい
ご希望の相談メニューをお選びください。
PayPal決済をご選択いただいた場合は、お申込みを「送信する」ボタンを押した後にPayPalのお支払いサイトに移動しますので、そのままお手続きをお願いいたします。必須
商品名
単価
注文数
小計
子育てカウンセリング(初回の方) 45分×1回
3,850円
子育てカウンセリング(2回目以降の方) 45分×1回
3,630円
子育てカウンセリング 45分×2回
6,600円
子育てカウンセリング45分×2回+1ヶ月LINE伴走つき
7,700円
お支払方法:[支払手数料]
[合計]