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11/14(月)☆スペシャルコラボヘナ体験会☆お申込フォーム

以下の項目にご記入ください
ご希望の日時必須

※各回定員４名まで
※所要時間はおよそ3時間です。
当日の参加人数やご参加者さまの髪の状態によっては
30分～1時間程長くかかる場合もございます。
予めご承知おきください。
お名前必須
ご住所必須
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市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
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日中帯連絡の取れる携帯電話番号をお知らせください
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確認用
髪の状態とお悩みについてお聞きします。以下のアンケートにお答えください。
髪の長さ・量・白髪の量必須
※それぞれ当てはまるものにチェックを入れてください
カラーリングや白髪染め
をしていますか？必須
髪と頭皮のお悩みについてお聞かせください必須
どのような仕上がりになったら嬉しいですか？
また、ご質問等ございましたらご記入ください

※車で来場希望の方は、こちらに記入をお願いします。
また、お子さま連れで参加希望の方は、
お子さまの年齢をご記入ください。
確認事項必須
ヘナは、一度の施術だけでも効果を実感できますが、
短期間に5回の集中ケアを行うことで
健康で美しい髪のベースが出来上がります。

体験会では、集中ケアに必要なヘナ粉の
お得なセット販売のご案内をいたします（税抜19,000円～）。
お支払い方法は
後日お振込、代引き、もしくはクレジットよりお選び頂け、
お品物は後日発送となります。