入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【2/28まで】流れの引っかかりをほどくサポートお申込みフォーム
こんにちは、バビです。
この度はご注文頂き誠にありがとうございます!
お返事のメールは事務管理より48時間以内 に返信致します。
申し込み後、48時間経っても返信のメールが届かない場合には
アドレス違いやシステムエラーの可能性がございます。
お手数ですがvavicharm@gmail.comにご連絡頂けたら幸いです。
お名前
必須
※本名、漢字でお願いします。
おフリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
携帯からお申し込みの場合はvavicharm@gmail.comからのメールの受信設定をお願いします。受信出来ない場合は、フィードバックメールをお送りすることが出来ません。
お住まいの地域
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
お電話番号
必須
-
-
ご生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
バビのサービスは初めてですか?
必須
はい
いいえ
こちらは何でお知りになられましたか?
必須
アメブロ
フェイスブック
インスタグラム
その他
幾つでも選択可能です。
ご購入の決め手は何でしたか?
必須
メニュー
必須
商品名
単価
注文数
小計
【2/28まで】流れの引っかかりをほどくサポート(フィードバックあり)
3,000円
個
円
【2/28まで】流れの引っかかりをほどくサポート(フィードバックなし)
2,800円
個
円
[合計]
円
注意事項をご理解頂けましたか?
必須
はい
・サポートは医療行為とは異なります。
・実感を得ることが出来ないなどのクレームや返金はお受けできません。
・サポートを受けるだけで全て思うようになるというのではありません。
・術後、ご自身の努力や行動をとって頂くことが重要となります。
・ご本人の意思や責任のもとでよろしくお願いします。
キャンセルポリシーを理解して頂けましたか?
必須
はい
※キャンセルポリシー(よくお読みください)
・お申し込みフォームをお送り頂いた時点で、こちらに同意いただいたものとしてサービスの提供を進めさせて頂きます。
・お振込みいただいた時点で、正式なお申し込み受付完了となります。
・お振込みの際の振込手数料はご負担ください。
・体感や実感には個人差がございます。他の人と実感が違うなどの理由でのクレームやご返金は受け付けておりません。
・冷やかしやクレーマー、サービスを受ける必要がないと判断した場合などは、サービスの提供をお断りすることがございます。
・サポートのメニューはお申し込みいただいた時点でご返金は出来ません。
メッセージ
内容確認画面へ