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MEDI心理カウンセリング東京お申し込みフォーム

カウンセリング予約お申し込みは、こちらのフォームからお願いいたします。

フォームをお送りいただいてから、ご返信までしばらくお待ちください。
できるだけ早い対応を心がけていますが、2~3開室日ほどお待ちいただくこともございますので、ご了承ください(日祝・月・長期休暇中はご連絡できない可能性があります)。1週間経っても返信のない場合、送受信トラブルの可能性があります。お手数ですがもう一度送信いただくか、お電話にてご連絡ください。

送信いただいたお申し込み内容を、ご記入のメールアドレス宛に、確認メールとして自動返信いたします。ご記入いただいたアドレスがキャリアメール(docomo,au,softbank等)の場合は、設定によりメールが届かない場合がございますのでご注意ください。

キャリアメールのドメイン指定にご注意ください
キャリアメール(@docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、@ezweb.ne.jpなど)をお使いの方で、指定したドメインからのメールのみを受信する設定(指定受信)を行っている場合は、返信メールが受信できない場合がございます。各キャリアの公式サイトをご参照の上、ドメイン受信設定を行ってください。

メールが届かない場合
フォーム送信後に自動返信メールが送られます。
自動返信メールが届かない場合は、以下の原因が考えられますのでご確認ください。

・記入したメールアドレスが間違っている
・迷惑メールフォルダに入っている
・ドメイン指定受信を行っている
・メールボックスの容量がオーバーしている
・ウィルスソフトの設定により拒否されている
年代必須
フリガナ必須
お名前必須
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ご連絡先の携帯番号必須
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メールアドレス必須

確認用
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初回カウンセリング希望日時必須

候補の日時を複数日お書きください。
希望セラピスト、来室可能曜日、時間帯など必須

※複数選択可。
※セラピストは担当制かつ在室曜日が固定されているため、原則曜日固定でお願いします。
※浅井は大阪と行き来しており、日によってはオンライン併用となることがあります。
※その他、緊急事態宣言などの影響で、一時全てオンラインになることがあります。
初回カウンセリングの時間希望必須
90分をご利用いただけるのは、初回カウンセリングのみです。原則継続カウンセリングは45分となっております。

時間帯、曜日によって料金が異なります。
[参考]
平日10時〜18時 9,000円
平日18時〜19時 10,000円
土曜10時〜18時 11,000円
土曜18時〜19時 11,000円
*詳しくは、料金ページをご覧ください。
相談したいお悩み内容
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