入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
MEDI心理カウンセリング東京お申し込みフォーム
カウンセリング予約お申し込みは、こちらのフォームからお願いいたします。
フォームをお送りいただいてから、ご返信までしばらくお待ちください。
できるだけ早い対応を心がけていますが、2~3開室日ほどお待ちいただくこともございますので、ご了承ください(日祝・月・長期休暇中はご連絡できない可能性があります)。1週間経っても返信のない場合、送受信トラブルの可能性があります。お手数ですがもう一度送信いただくか、お電話にてご連絡ください。
送信いただいたお申し込み内容を、ご記入のメールアドレス宛に、確認メールとして自動返信いたします。ご記入いただいたアドレスがキャリアメール(docomo,au,softbank等)の場合は、設定によりメールが届かない場合がございますのでご注意ください。
キャリアメールのドメイン指定にご注意ください
キャリアメール(@docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、@ezweb.ne.jpなど)
をお使いの方で、指定したドメインからのメールのみを受信する設定(指定受信)を行っている場合は、返信メールが受信できない場合がございます。各キャリアの公式サイトをご参照の上、ドメイン受信設定を行ってください。
メールが届かない場合
フォーム送信後に自動返信メールが送られます。
自動返信メールが届かない場合は、以下の原因が考えられますのでご確認ください。
・記入したメールアドレスが間違っている
・迷惑メールフォルダに入っている
・ドメイン指定受信を行っている
・メールボックスの容量がオーバーしている
・ウィルスソフトの設定により拒否されている
年代
必須
20歳未満(保護者の同意が必要です)
20代
30代
40代
50代
60代
70代〜
フリガナ
必須
お名前
必須
性別
必須
男性
女性
その他
ご連絡先の携帯番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
初回カウンセリング希望日時
必須
候補の日時を複数日お書きください。
希望セラピスト、来室可能曜日、時間帯など
必須
浅井伸彦(火、水、木、金、土10時〜19時担当)
みたらし加奈(火、水、金、土10時〜19時担当)
関庸子(土曜10〜15時担当)
本多哲也(金曜10〜19時、土曜15〜19時担当)
※複数選択可。
※セラピストは担当制かつ在室曜日が固定されているため、原則曜日固定でお願いします。
※浅井は大阪と行き来しており、日によってはオンライン併用となることがあります。
※その他、緊急事態宣言などの影響で、一時全てオンラインになることがあります。
初回カウンセリングの時間希望
必須
90分をご利用いただけるのは、初回カウンセリングのみです。原則継続カウンセリングは45分となっております。
45分カウンセリング(9000円〜)
90分カウンセリング(12000円〜)
時間帯、曜日によって料金が異なります。
[参考]
平日10時〜18時 9,000円
平日18時〜19時 10,000円
土曜10時〜18時 11,000円
土曜18時〜19時 11,000円
*詳しくは、料金ページをご覧ください。
相談したいお悩み内容
(+その他必要事項)
必須
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。