入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
タイ古式受付フォーム
Matty監修タイ古式コースお申し込み専用フォーム
※タイ古式は男性セラピストによる技術です。
ご注意
Matty監修タイ古式体験済み
妊娠中初期です
妊娠中です
心臓病・血圧異常・心臓疾患があります
糖尿病です
関節・骨に痛みがあります
※病状・妊娠中の方は一部制限やお断りする場合があります
メニュー選択
必須
A.タイ古式マッサージ60分 8,000円(税込)
B.タイ古式マッサージ90分 11,000円(税込)
C.タイ古式マッサージ120分 14,000円(税込)
チラシ・クーポンお持ちですか?
必須
はい
いいえ
ご希望日時(第一希望)
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
時
00
30
分
※施術ご希望日の2週間前から前日まで可能です
ご希望日時(第二希望)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
時
00
30
分
お名前
必須
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
ウェアサイズ
必須
レディースフリーサイズ(L)
メンズL
メンズXL
持参します
靴下をお持ち下さい(素足では出来ません)
化繊アレルギーの方、肌が弱い方は長袖上下をご持参下さい
カスタマイズオーダー
必須
おしゃべり無し希望
痛いのは嫌です
しっかりストレッチ希望
強め希望
お任せします
※部位によって気になる場合はその場でご遠慮なくお伝え下さい
体のお悩みなど
日時リクエスト追加もこちらにご記入下さい
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。