ESTA申請

※ESTA必要事項記入
申請フォームへはパスポート記載情報と同じものを記載し、内容に不備がないかを必ず確認しお申し込み下さい。
申請後、ESTA申請情報の情報変更は行えませんので、修正の場合は再度申請が必要です。入力間違いによる渡航保証は致しかねます。
申請者情報
お名前必須
姓(英字) 
名(英字) 

パスポート表記と同じ、英表記で記入してください
例：YAMADA TARO
　：YAMADA TOMOKO
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
国籍は日本(JAPAN)ですか？必須
国籍必須

※半角英数字で入力してください
国籍一覧：http://urx.blue/EKxG
出生国は日本(JAPAN)ですか？必須
出生国必須

※半角英数字で入力してください
出生国一覧：http://urx.blue/EKxG
出生した市

※空欄でも構いません
GEメンバーシップ
あなたはCBP Global Entryプログラムのメンバーですか？

住所　
日本国籍の方は日本語記入OK！日本国籍以外は（英字入力）必須
郵便番号 
　　　　　例：123-0034


都道府県 
　　　　　例：Tokyo


市区町村 
　　　　　例：Hamamatsucho, Minato-ku
丁番地　 
　　　　　例：1-2-3


建物名　 
　　　　　※空欄可


部屋番号 
　　　　　※空欄可
両親（parents必須
必須項目になりますので、片方もしくは、両方共に名前等わからない場合項目に『UNKNOWN』もしくは『わからない』と記入ください。
姓(英字)  
名(英字)  

姓(英字)  
名(英字)  
パスポート情報
パスポート番号必須

日本パスポート例
TX1234567（10年旅券）：Tで始まる英字2文字、数字7文字
MX1234567（5年旅券）：Mで始まる英字2文字、数字7文字
パスポート発行日必須
西暦  年  月  日 
例：2022年1月23日
パスポート有効期限必須
西暦  年  月  日 
例：2022年1月23日
他国の国家身分証明書およびパスポートについて
発給国必須

わからない場合はコチラを参照してください。
国籍一覧：http://urx.blue/EKxG
種類必須

パスポート番号・国家身分証明書どちらか記入してください
ID番号必須
有効期限必須
西暦  年  月  日 
例：2017年01 月23 日
その他の国籍および市民権について
他国籍の有無 （現在）
他国籍 現在

今現在、あなたはどこか他の国の市民あるいは国民ですか？
国籍一覧：http://urx.blue/EKxG
他国籍の有無 （過去）
他国籍 過去必須

国がわからない場合はコチラ国籍一覧よりご確認ください
ご連絡先
Eメールアドレス必須
必ず受信できるEメールアドレスでお願いします。携帯端末のメールアドレスだと届かない場合もあります。フリーメールをご利用の申請者様は迷惑メールフォルダへ振り分けられる可能性が御座います。ご確認ください。

(半角英数字)
例：esta@skyline.com

確認用
電話番号必須
 -  - 
例：090-1234-5678
例：0400-12-3456
緊急時連絡先
お名前
姓 
名 

英字入力
例：YAMADA　TARO
メールアドレス

確認用
緊急時電話番号
 -  - 
勤務先情報
就労(雇用)の有無必須
記入ない場合は勤務経験『なし』で申請させて頂きます。
雇用者名
上記で『はい』選択した方は必ず記入してください。

英表記（日本語も可）記入してください。

（例：会社員）EMPLOYEE
（例：派遣社員）TEMPORARY EMPLOYEE
（例：自営業）SELF-EMPLOYED
（例：パート）PART-TIME JOB
（例：専業主婦）HOMEMAKER
（例：アルバイト学生）WORKING-STUDENT
勤務先情報
上記で『はい』選択した方は必ず記入してください。英記入がわからない場合は日本語記入OK
勤務先名 
　　　　　例：Skyline Corporation（株式会社スカイライン）

都道府県 
　　　　　例：Tokyo
市区町村 
　　　　　例：Hamamatsucho, Minato-ku
丁番地　 
　　　　　例：1-2-3
建物名　 
　　　　　※空欄でも可能
雇用者 電話番号
 -  - 
渡航情報
米国への渡航は第三国へ向かうための乗り継ぎですか？必須
米国に滞在の場合はわかる範囲でご記入ください。
わからない場合は【UNKNOWN】もしくは空欄でも構いません。
滞在先
英表記で記載ください（空欄可）

滞在場所 
　　　　　例：HiltonHotels
州　　　 
　　　　　例：New York
都市名　 
通り名　 


丁番地　 
建物名　 
　　　　　　英表記で記載してください（空欄可）
部屋番号 
滞在先　電話番号
 -  - 
(空欄可)
例：010-1-212-000-0000
質問事項
質問.1必須
あなたは身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、
あるいは現在以下の疾病を患っていますか？
　・コレラ
　・ジフテリア
　・結核、感染症
　・疫病
　・天然痘
　・黄熱病
　・ウイルス性出血熱、エボラ熱、ラッサ熱、マールブルグ熱、クリミア・コンゴ熱を含む
重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります
質問.2必須
あなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか？
質問.3必須
あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか？
質問.4必須
あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか？
質問.5必須
あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか？
質問.6必須
あなたは現時点で、米国での就労を模索していますか、または過去に米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか？
質問.7必須
あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか？
質問.8必須
米国のビザまたは米国入国を拒否されたことがありますか。または、発行された米国ビザを取り消されたことがありますか?
質問.9必須
あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか？
質問.10必須
2011年3月1日以降、イラク、シリア、イランまたはスーダンに渡航あるいは滞在したことはありますか？
ESTAお申し込みに関する同意事項
規約1．米国Webサイトに掲示されている下記の内容について同意しますか？必須
電子渡航認証の資格がないと判定されても、渡米のためのビザ申請ができないということではありません。
あなた自身または第三者の代行者により提供されたすべての情報は、真実、かつ正確なものでなければなりません。
電子渡航認証資格に影響を与える新しい情報な ど、何らかの理由によりいつでも取り消されることがあります。
あなた自身または代行により提出された電子渡航認証申請において故意に重大な偽り、虚偽、または詐欺の供述あるいは表明を行なった場合には、行政処分や刑事処分を受けることがあります。
規約2．ESTA SKYLINEに掲示されている下記の内容について同意しますか？必須
サイト内で規定している個人情報保護方針を順守し、個人情報保護方針により運営され、お客様にESTA申請のために情報を求めることができます。米国土安全保障省申請料 (21ドル) + 申請代行料＝ 6,480円(税込) 当サイトが定める申請手数料には、米国国土安全保障省および旅行促進法により定められた21ドルが含まれます。お客様からお支払いが確認できた時点からサービスが進行となり、ご依頼に基づき、代わりにESTA申請を行います。内容に関するご質問はお問い合わせよりご連絡下さい。回答内容によっては、申請手続の継続のため、メールで追加の質問をさせて頂く場合がございます。この場合お客様からご回答を頂戴するまで申請手続を保留となります。なお質問から1週間を経過しても質問に対するお客様からの回答が確認出来ない場合は申込みをキャンセルとなります。
こちらに同意して頂けますか？
ESTA申請代行(21ドルの米国認証費用、消費税含む)
注文数を必ず【1】と記載してください。必須
商品名
単価
注文数
小計
ESTA申請代行料
6,480円
申請
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[合計]
円