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ジャカルタ日本人学校　小学部特別支援学級（知的障害学級、自閉症・情緒障害学級）　入級申込みフォーム

このフォームはジャカルタ日本人学校小学部特別支援学級（知的障害学級、自閉症・情緒障害学級）入級申込み用です。
データご入力前に、以下の文章の他、令和６年度ジャカルタ日本人学校小学部特別支援学級募集要項、ジャカルタ日本人学校小学部特別支援学級設置要項をお読みください。内容について了解され、同意された方は、文の下にある「同意欄」にチェックをしてから、「児童データ記入欄」へお進みください。
【ジャカルタ日本人学校入学の条件】

・　ジャカルタ市もしくはその周辺に在住する者で、その所属する企業または個人が日本人学
　　校維持会の会員である保護者の子女であること。
・　子女が日本国籍を有すること。
・　子女がインドネシア国籍でないこと。（インドネシア共和国政府の規定による。但し、日
　　本とインドネシア国籍を持つ二重国籍者の場合は該当しない為、入学資格有り。）
・　入学後は当校の学則に従うこと。

【ジャカルタ日本人学校小学部特別支援学級（知的障害学級、自閉症・情緒障害学級）入級の条件】

・　本校教育課程における特別支援学級での履修、支援が適当であると考えられる者。
・　原則として、スクールバスまたは自家用車による自力通学が可能な者。（但し、自家用車
　　は保護者等による付き添い通学を必須とする。）
・　日常生活において介助を必要としないこと。

※　入学、入級の可否については、上記の資格に基づき、入級判定委員会を経て校長が判断いたします。
【同意欄】「ジャカルタ日本人学校入学条件」、「ジャカルタ日本人学校小学部特別支援学級（知的障害学級、自閉症・情緒障害学校）入級条件」、「令和６年度ジャカルタ日本人学校小学部特別支援学級児童募集要項」「ジャカルタ日本人学校小学部特別支援学級設置要項」の内容を理解され、同意されますか。＊

「入学、入級条件、募集要項ならびに設置要項を読み、同意します。」にチェックをすることにより、ジャカルタ日本人学校小学部特別支援学級（知的障害学級、自閉症・情緒障害学級）入級申込みフォームの利用者は、入学、入級条件、募集要項ならびに設置要項を読み、同意されたことになります。
この入学、入級条件、募集要項ならびに設置要項に同意されない場合は、「同意した」をクリックせず、アクセスを終了してください。
■■　ジャカルタ日本人学校小学部特別支援学級（知的障害学級、自閉症・情緒障害学級）入級申込みデータ入力欄　ここから　■■

*のマークがある項目は入力必須になっています。該当しない場合は「なし」とご入力ください。
メールアドレス＊

もう一度入力
保護者の連絡用のメールアドレスをお書きください。
本校への登校開始希望日＊
西暦  年  月  日 
■■　児童欄　■■
児童名＊
姓　 
名　 

せい 
めい 

ひらがなで入力
学年＊
第  学年  
児童の生年月日＊
西暦  年  月  日 
性別＊
■■　入学・編入までの略歴　■■
直近の在籍校＊

直前まで在籍していた小学校（幼稚園）の情報を入力してください。
都道府県名、国公私立区分、学校名（海外の場合は国名も記入）
在籍学級の種類＊
「特別支援学級」と答えた場合の所属学級
その他の在籍校

幼稚園・保育園等、その他の在籍校がある場合はこちらにご入力ください。
■■　保護者・家族の情報　■■
保護者氏名＊
姓　 
名　 

せい 
めい 

ひらがなで入力
児童生徒本人との続柄＊
父親氏名＊
母親氏名＊
きょうだい氏名1
きょうだい氏名2
その他の家族情報

別居の家族、上記に書ききれない場合はここにご記入ください。
■■　医療に関する情報　■■
アレルギーはありますか？＊
「ある」と答えた場合の症状をお聞かせください。

アレルギーの原因となる食品・植物等の名前、アレルギー発生時の
症状や程度・常備薬（エピペン等）について具体的にご教示ください。
服用している薬はありますか？＊
「ある」と答えた場合の薬の名前をお聞かせください。
継続して通院している医療機関はありますか？＊
「ある」と答えた場合の医療機関名
医療機関名 
診療科名 
健康上の留意点＊

日常の学校生活で気を付けなければならない点がありましたらご記入ください。（配慮を要することなど）
■■　療育・福祉機関等に関する情報　■■
利用していた（している）療育機関はありますか？＊
「ある」と答えた場合の療育内容
利用していた（している）福祉サービスはありますか？＊
「ある」と答えた場合の福祉サービス内容
■■　検査や手帳等に関する情報　■■
診断名
知能検査や発達検査の結果について

検査名、検査日、結果等をご教示ください。
療育手帳の有無＊
「有り」と答えた場合の判定区分
身体障害者手帳の有無＊
「有り」と答えた場合の等級
■■　学習に関する情報　■■
読むことについて＊

平仮名、片仮名、○年生程度の漢字が読めるなど具体的にご記入願います。
書くことについて＊

なぞりがきができる、平仮名、片仮名、○年生程度の漢字が書けるなど具体的にご記入願います。
話すことについて＊

質問に対して単語で答えることができる、自発的な発言があるなど具体的にご記入願います。
かずについて＊

数を数えることができる、○○の計算ができるなど具体的にご記入願います。
その他

教科学習において、大きな困り感や特別な配慮が必要なことがあれば、具体的にご記入願います。
■■　学校生活に関する情報　■■
集団行動をすることができる＊
簡単な指示を理解して一人で行動することができる＊
友達や先生と言葉を介してやりとりすることができる＊
友達とのトラブルがある＊
人や物に当たることがある＊
教室からの飛び出し、または、一人で別の場所にとどまることがある＊
その他

感覚過敏に関することや、情緒面に関することなど他に学校生活に関する特記事項があれば、具体的にご記入願います。
■■　児童に関する情報　■■
個別の教育支援計画はありますか？＊
得意なこと、好きなこと、興味・関心があることは何ですか？＊
苦手なこと、嫌いなこと、避けなくてはならないことは何ですか？＊
その他　学校生活で心配なこと