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【獣医師カウンセリング】事前アンケート

カウンセリングのご予約をいただきありがとうございます。
こちらのフォームにご相談の詳細をご入力ください。
いただいた情報を獣医師が事前に確認し、お話しさせていただきます。
より詳しくご記入いただくことで獣医師からのご提案の幅が広がります。

カウンセリングの2営業日前までに送信ください。
入力についてのご不明点はお電話でも承ります。
TEL 0569-84-3783

◇オンラインでの相談をご希望の方へ◇
ZOOMでのご相談は事前の銀行振込が必要です。
1営業日前までに振込の確認ができない場合はキャンセルとさせていただくことがあります。ご注意ください。
振込先口座は自動返信メールに記載がございます。
返信メールが届かない場合は、恐れ入りますが店舗までお電話でお知らせください。

※お送りいただいた個人情報はカウンセリングに関連する業務にのみ利用させていただきます。その他の目的では利用いたしません。
※店頭でのカウンセリングの場合、基本的にペットアナライザーの測定が含まれます。（ZOOMの場合は含まれません）
ご希望の相談形式必須

＊店頭での相談について…
　店頭での相談に限りペットアナライザー測定をいたします。
＊オンラインでの相談について…
　1営業日前までに確認ができるよう、振込をお願いしております
　事前にZOOMミーティングルームのURLをお送りします
飼い主様のお名前必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
＊【yoyaku@charcoal-gray.com】からのメールを受け取れるよう設定をお願いします
お電話番号必須
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ペットについての詳細をご入力ください。必須
1.ペットの名前
2.犬種・猫種
3.年齢
4.性別
5.避妊・去勢の有無


※雑種の場合は犬か猫がわかるように記入してください
今回のカウンセリングに関わる経過必須
今回の相談内容について、これまでの経過をできるだけ詳しく教えてください。

※経過を詳しくご記入いただくことで、事前に状況を把握でき、より幅広いご提案が可能になります。
食事内容
1.現在、主に与えているフードを教えてください。
（メーカー名・商品名／ドライ・ウェットなど、わかる範囲で）

2.過去に使用したフードがあれば、覚えている範囲で教えてください。

3.手作り食を取り入れている場合、基本的な献立内容を教えてください。
（主な食材・トッピング・調理方法など）
投薬状況
現在、投薬中のお薬があれば教えてください。
（正式名でなく「〇〇病の薬」などでも可）
サプリメントの使用状況
現在使用中、または過去に使用していたサプリメントがあれば教えてください。
食事・薬・サプリメントに関する補足
食事・お薬・サプリメントについて、気になっていることがあればご記入ください。
添付資料
2Mバイトまで 複数ファイルを送るには
血液検査などのデータや画像の資料がある方は添付してください。
FAX（0569-84-3614）で送信いただいても結構です。（氏名を記入してお送りください）