1 情報入力
2
3
4
5 完了
予診票フォーム(初回検査料無料)
ご希望の施術(予約済)を選択してください。
必須
頭蓋仙骨系カイロプラクティック(Advanced)
頭蓋仙骨系ベーシック10(基礎治療/全10回)
ピンポイントアシスト(Thompson&Pierce)
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
必須
歳
メールアドレス
必須
確実に受信できるアドレスをご記入ください。
連絡先[スマホ・携帯番号]
必須
-
-
番号ショートメッセージ
受信可能
受信不可
LINEアカウント
必須
持っている
持っていない
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
※存在しない住所、電話番号、偽名など、入力内容に虚偽がある場合は治療をお断りさせて頂く場合があります。
※同業者・同業関係者が、事前告知なく身分を偽り偵察受診された場合は、当院規定のセミナー料金相当を請求させて頂きます。
身体の状態を知る為の欄です。記入または選択チェックでお答えください。この予診票フォームの情報は、カルテに反映されます。
職業
必須
会社員(営業職)
会社員(一般事務)
会社員(技術職)
会社員(その他)
---
公務員
会社経営・役員
団体職員
---
プログラマー
開発エンジニア
デザイナー
フリーランス
派遣社員
---
医師
歯科医
看護師
介護師
---
飲食業
建設業
自営業
---
専業主婦
家事手伝い
パート・アルバイト
---
無職
大学生
専門学生
その他(来院時にお答えください)
仕事の環境は、痛みや体調に影響します。
婚姻(男女)・出産経験(女性)
必須
未婚
既婚
既婚(出産経験有)
【任意】女性:出産時の影響等、骨盤の歪みとの関連性。
主訴
必須
具体的に記述してください。詳しいほど治療の際に役立ちます。
発症時期
必須
病院の処方薬
必須
精神安定剤系
睡眠導入剤系
抗鬱剤
抗がん剤
痛み止め薬
胃腸薬
血圧降下剤
なし
その他の薬
画像診断
必須
レントゲン写真:異常なし
レントゲン写真:異常あり
CT又はMRI画像診断:異常なし
CT又はMRI画像診断:異常あり
画像診断は受けていない
病院での治療履歴
必須
受診なし
手術
痛み止め薬
シップ薬
ストレッチ
マッサージ
コルセット
けん引(整形)
リハビリ(整形)
低周波
超短波
赤外線
その他
病歴・手術歴・事故歴
必須
大病、手術の経験なし
大病の手術経験がある
病名を持っている
現在通院中である
交通事故(追突)あり
転倒、強度の打撲あり
骨折入院あり
強度のねん挫
骨格・姿勢・環境・治療経験等に関してお尋ねします。
身長・体重
必須
cm
kg
血圧
上
mmHg 下
mmHg
最近の数値を記入。不明の場合は無記入。
血液型
必須
A型
B型
O型
AB型
不明
利き腕
必須
右利き
左利き
運動歴
生活環境
必須
デスクワーク主体の仕事
PCやスマホの使用時間が長い
寝転んでTVや読書をする(※)
一日中立ち仕事である
中腰・前屈みの姿勢が多い
イスに浅く座ることが多い
床に直接座る生活である
首の骨を鳴らすクセがある(※)
頬杖をつくクセがある(※)
運動不足・苦手である
枕の高さ・硬さが合わない
寝る時間が遅い(※)
睡眠時間が短い(※)
寝つきが悪い
夜中に目が覚める
眠りが浅い(熟睡感がない)
朝、寝足りない・もっと寝たい
休日が少ない(※)
残業が多く帰りが遅い
くつろげる時間がない(※)
体全体にいつも疲労感がある
気力、やる気が湧かない
一年以内に追突事故
一年以内に骨折捻挫をした
一年以内に転倒衝撃を受けた
※複数選択可
半年以内の施術・治療の経験
必須
整形外科
脳神経外科
心療内科・心療科
内科(一般的な)
整体院
カイロプラクティック
鍼灸院
指圧マッサージ院
クイックマッサージ
オイルマッサージ
整骨院(接骨院)
アロマテラピー
ロルフィング
ボディーワーク
ヘッドスパ
その他の療法
全く経験なし
※複数選択可
詳細な入力ありがとうございます。当日は予診票を元に詳細を確認しながら検査テストいたします。
当サイトについてお尋ねします。お手数ですが、検索サイト、検索キーワード等にもお答え頂けますと幸いです。
検索サイト
必須
Yahoo!(検索)
Google(検索)
Bing(検索)
その他のサイト
紹介で直接URL入力
検索キーワード
必須
例)「横浜+整体」「横浜駅+姿勢」など
閲覧デバイス
必須
PC:Windows
PC:MacOS
iPhone
iPad
Android
Tablet
当サイトを閲覧後、予約に至るまでに何日かかりましたか?
予約までの日数
必須
見てすぐに予約を決めた
1日検討して予約を考えた
2日検討して予約を考えた
3日以上検討して予約を考えた
何週かに渡って検討した
当院を選んだ理由をお聞かせください。
選んだ理由
必須
以上で終了となります。
宜しければ【送信する】ボタンを押してください。
次へ ❯❯