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利用票4（緊サポ埼玉）
会員番号
児童氏名
必須
児童氏名ふりがな
必須
受診状況
受診済
未受診
受診日
例）10/1
受診医院名
受診医電話番号
受診医住所
保育当日必要時にかかる医院名
保育当日必要時にかかる医院電話番号
受診医と同じ場合は省略可
保育当日必要時にかかる医院住所
受診医と同じ場合は省略可
診断病名
感冒・感冒様症候群（風邪・上気道炎）
咽頭炎
扁桃腺炎
気管支炎
喘息・喘息様気管支炎
溶連菌
胃腸炎
中耳炎
流行性角結膜炎（流行り目）
とびひ
突発性発疹
手足口病
インフルエンザ
インフルエンザＡ型
インフルエンザＢ型
インフルエンザ新型
ヘルパンギーナ
プール熱
おたふくかぜ
はしか
水疱瘡
風疹
伝染性紅斑（りんご病）
その他
その他の場合の病名
症状
発熱
せき
鼻水
喘鳴
腹痛
下痢
嘔吐
その他
その他の場合の症状
症状開始日
例）3/10晩
症状の詳細
医師からの指示
平熱
必須
体温
出来るだけ詳しくお書き下さい（例）保育前日16時発熱8度、20時9度、当日7時8度
睡眠
例）保育前日18-21時、22時-翌7時睡眠
水分摂取
摂れている
摂れていない
食事・水分摂取状況
例）保育前日晩水分のみ
食欲
普通
やや無い
無い
排尿
普通
いつもより少ない
排便
下痢
普通
軟便
機嫌
良い
普通
やや悪い
悪い
子どもの様子
与薬状況
例）保育前日21時与薬、当日7時与薬
解熱剤利用有無
必須
有
無
解熱剤利用日時
解熱剤利用時の体温
例）39度
与薬依頼有無
必須
有
無
市販薬は不可。医師から処方された薬のみ。
薬1名称
※1包の粉末に複数の薬が入っている場合、薬１の名称に××、○○混合等とご記入下さい。
※常用薬がある場合は必ず今回の処方薬と併用して良いか医師に確認してください。
薬1形状
粉
水
錠
塗
薬1の1回量
例）1包、3ml、4目盛、2錠。
飲ませる分だけ別容器に入れ用意してください。
薬1与薬時刻
薬2名称
薬2形状
粉
水
錠
塗
薬2の1回量
薬2与薬時刻
薬3の名称
薬3の形状
粉
水
錠
塗
薬3の1回量
薬3与薬時刻
服用方法等（食べ物に混ぜるなど）
メールアドレス
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確認用
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