共済金請求通知フォーム

こちらはあなたと私の共済「共済金請求通知フォーム」です

フォームより通知していただくと、必要書類をご案内させていただきます。
尚、請求についてはフォームより通知後、書面による共済金請求が必要です。

個人情報の取扱いについて必須

私（以下、「請求者」という）は、プライバシーポリシーの内容に同意のうえ、共済約款にしたがって給付金を請求します。

同意しました

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西暦年月日

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指定職業必須

今回の事故は、以下の「指定職業」の就業に伴い(お仕事中に)に生じたものでしょうか？

① 力士・拳闘家・プロレスラー・軽業師（曲芸師、スタントマン）等
② テストパイロット・テストドライバー等
③ 競馬・競輪・オートレース・競艇等の職業競技者
④ 爆破作業従事者・爆発物（花火を含む）取扱者等
⑤ 猛獣取扱者（動物園の飼育係を含む）等

（※指定職業に該当する場合、共済金のお支払い対象外となる場合がございます。）

はい

いいえ

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今回のご請求について、次の中からすべて選択してください。
お支払い手続きに必要な書類を確認し、ご登録のメールアドレス宛に「必要な書類」をご案内させていただきます。

組合への連絡事項