入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
毎日牛乳注文・本数の変更・休止受付フォーム
毎日牛乳の商品注文・配達休止・本数変更の申し込み
受付内容
新規注文・本数変更
配達休止
休止期間
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 から
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 まで
この期間内の配達は休止します。
配達本数注文または変更
①血圧が高めの方のGAVA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
②毎日のむグルコサミンα
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
③毎日青汁
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
④毎日のむヨーグルト
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑤毎日牛乳180
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑥特選白バラ牛乳500
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑦特選白バラ牛乳900
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑧毎日強骨ミルク180
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑨味わい特濃ボンミルク
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑩ミルカルプラスせんいと鉄
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑪毎日コーヒー
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑫毎日牛乳180紙パック
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑬毎日牛乳200紙パック
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑭毎日酪農ヨーグルト低脂肪
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
個/週
⑮北海道生乳100%ヨーグルト
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
個/週
⑮ドリプシのむヨーグルト
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
本/週
⑰ドリプシヨーグルト3個入
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
セット/週
⑱手造りクリームチーズ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
個/週
⑲手造りチャーンバター
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
個/週
新規でご注文の場合は、後日ミルキストより配達曜日のご案内の連絡を差し上げます。
お名前
必須
メールアドレス
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
備考
その他の商品のご注文・本数変更はこちらに記入してください。
添付ファイル
6Mバイトまで
手書きの変更願いをカメラで撮影して添付する場合
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ