入力内容保存/読込

毎日牛乳注文・本数の変更・休止受付フォーム

毎日牛乳の商品注文・配達休止・本数変更の申し込み
受付内容
配達本数注文または変更
①血圧が高めの方のGAVA  本/週  
②毎日のむグルコサミンα  本/週  
③毎日青汁  本/週  
④毎日のむヨーグルト  本/週  
⑤毎日牛乳180  本/週  
⑥特選白バラ牛乳500  本/週  
⑦特選白バラ牛乳900  本/週  
⑧毎日強骨ミルク180  本/週  
⑨味わい特濃ボンミルク  本/週  
⑩ミルカルプラスせんいと鉄  本/週  
⑪毎日コーヒー  本/週  
⑫毎日牛乳180紙パック  本/週  
⑬毎日牛乳200紙パック  本/週  
⑭毎日酪農ヨーグルト低脂肪  個/週  
⑮北海道生乳100%ヨーグルト  個/週  
⑮ドリプシのむヨーグルト  本/週  
⑰ドリプシヨーグルト3個入  セット/週  
⑱手造りクリームチーズ  個/週  
⑲手造りチャーンバター  個/週  
新規でご注文の場合は、後日ミルキストより配達曜日のご案内の連絡を差し上げます。
お名前必須
メールアドレス必須
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
備考

その他の商品のご注文・本数変更はこちらに記入してください。
添付ファイル
6Mバイトまで
手書きの変更願いをカメラで撮影して添付する場合

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須