福祉のキャリアカレッジ強度行動障害支援者養成研修　受講申込

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Ⓐ受講生情報　Ⓑ受講希望コース　Ⓒ法人契約確認　Ⓓお支払方法

Ⓐ受講生情報を入力（選択）して下さい

お名前
（漢字及び英語表記）
必須

例）介護　太郎
外国籍の方は英語表記　ex)　ＫＡＩＧＯ　ＴＡＲＯ

フリガナ
(カタカナで記入)

例）カイゴ　タロウ

電話番号必須

☎携帯電話（必須）  -  -
緊急連絡先（任意）  -  -
　　　続柄（任意）  （母親、長男　等）

生年月日必須

西暦年月日

性別必須

※えらんでください

住所
※現在住んでいる住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

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確認用
金額通知や合格通知、災害による臨時休校など重要なメールを送りますので、必ず　　on-line@career-college.school
からのメールを受信できるアドレスを記入してください

所有（保有）資格必須

該当資格なし

強度行動障害支援者養成研修（基礎）

強度行動障害支援者養成研修（実践）のみを受講する方は（基礎）の資格が必要です

Ⓑ受講希望コース・学科履修（評価）方法を入力（選択）して下さい

受講希望コース必須

※日程表を参照して下さい月開講

スクーリング受講校必須

その他を選択された方はこちらに受講場所を記入して下さい

Ⓓお支払い方法　を選択してください

お支払い方法

①クレジットカード　※オンライン決済

②銀行振込　　　　　※振込手数料は受講生負担

③請求書（プレースメントグループ発行）

以下、質問事項をご記入（選択）して下さい

勤務先名称　記入

※わかる範囲で以下
勤務先法人（施設）・事業所・会社等を記入してください

勤務先所在地

都道府県市町村区郡

ご入力ありがとうございました。間違い、記入漏れ等ございませんか？
次のページでご本人様確認用の

①顔写真の撮影　※アップロード
②住所証明書等の撮影　※アップロード
アンケート（任意）

を実施して手続き完了です！

①顔写真　（本人確認用）必須

10Mバイトまで複数ファイルを送るには
■正面から撮影した上半身（肩から上）の写真
・無帽・無加工・背景が無地のもの
・マスクは外してください
・1人で写っているものをご用意ください

📌登録された写真は、本人確認および管理業務のみに使用いたします。

②住所確認書類の写し
※外国籍の方は在留カード必須

10Mバイトまで複数ファイルを送るには
■現住所が明記されている公的書類をご提出ください
例：
外国籍の方は在留カード
運転免許証
住民票（発行から3か月以内）
健康保険証＋公共料金の請求書など
書類全体が写るように撮影してください

氏名・住所・発行日などの情報が明確に読み取れるようご確認ください

④資格証明書（強度行動障害（基礎）の資格証の写し）の撮影　※アップロード

10Mバイトまで複数ファイルを送るには
■以下の資格証の写真　※保有者のみ
・強度行動障害（基礎）の資格証の写し
・その他（指示があるもの）
氏名・資格名・有効期限などの記載が鮮明に読み取れるように撮影してください

光の反射や影、ピンボケにご注意ください
無資格者は不要です。

ご入力ありがとうございます。
担当者より確認後、ご連絡させていただきます。
福祉のキャリアカレッジ　通信教育事業部（06-6455-7772）
平日（9：00 - 17:30）

ご入力ありがとうございました。伝達事項やご質問があればこちらにご記入下い

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