「バスで行く！冬の味覚カニ紀行と三方五湖の絶景をめぐる旅」申込フォーム

バス旅行をお申込みの方について以下の内容をご入力下さい。
申込多数の場合は抽選となりますのでご了承下さい。

※昼食会場には飲食物のお持込みはできません。
保険証番号　３２～　
※ご不明の場合は空欄でも可
組合員名
必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
参加中の連絡先（代表者携帯番号）必須
 -  - 
メールアドレス必須

当選した場合こちらのアドレスに当選メールをお送りします。お間違いのないようご入力下さい。
申込合計人数必須

５人以上申込希望の場合は組合へお電話下さい。
参加者氏名　１人名必須
フリガナ必須
性別必須
年齢必須
 歳  
生年月日必須
  年  月  日 
参加費必須

カニ紀行を食べる場合はお子様でも「大人」でお申込み下さい。
参加者氏名　２人目
フリガナ
性別
年齢
 歳  
生年月日
  年  月  日 
参加費

カニ紀行を食べる場合はお子様でも「大人」でお申込み下さい。
参加者氏名　３人目
フリガナ
性別
年齢
 歳  
生年月日
  年  月  日 
参加費

カニ紀行を食べる場合はお子様でも「大人」でお申込み下さい。
参加者氏名　４人目
フリガナ
性別
年齢
 歳  
生年月日
  年  月  日 
参加費

カニ紀行を食べる場合はお子様でも「大人」でお申込み下さい。
参加者氏名　５人目
フリガナ
性別
年齢
 歳  
生年月日
  年  月  日 
参加費

カニ紀行を食べる場合はお子様でも「大人」でお申込み下さい。
特記事項
バス座席等ご希望がある場合はご記入下さい。

全てがご希望に添えるとは限りません。ご了承下さい。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須