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メタトロン測定同意書

ご紹介者名必須

猪狩有美のオペレーターのメタトロン測定は
出張測定も含めて
紹介者を通してのお申し込みが必須となっております。ので、ご紹介者様のお名前のご記入をお願いします。
お支払いは事前振り込みとなります。必須

測定費用のお支払いは事前振込みとなります。
お越しになる前日までにお振込みください。
振り込みに行けない事情がある方は下記までご連絡ください。
natyulifea.jim@gmail.com
※お申し込み完了後に届くメールに
振込先がございます。
そちらをご確認の上、お振込み下さい。

※日程の変更は1回のみ可能
3日前までにご連絡お願いします。

なお、急病やトラブルなどで変更の場合は、ご連絡いただければOKです。
キャンセルの場合はキャンセルポリシーの適応があります。


𖤓キャンセルポリシー𖤓
3日前から当日100%
4日前75%
5日前50%
6日前25%
7日前10%
キャンセルは8日前までなら
キャンセルポリシーなく可能です。

スケジュールの調整や場所、交通の手配など準備があるため
このようなお約束になっています。
よろしくお願いします。
下記をよくお読みになり、必要事項をご記入ください。
重要事項必須

猪狩有美が長年の経験を経て、選び抜いた食品、健康食品、サプリメント、化粧品、健康器具、おすすめサロン、ドクター、各種専門家などを勧める事があります。

一部MLMの商材なども含まれることもありますが、登録や購入、紹介などは強制ではありません。

あらかじめ、『おすすめする事がある』事をご了承の上、お越しください。

メタトロンを測定しに来ただけなのに、色々勧められた。
とならない為の確認です。

よろしくお願いします。
同意書記入日必須
西暦  年  月  日 
初回メタトロン測定日
西暦  年  月  日 
日程が決まっている方のみご記入ください。
同意書の有効性の同意必須

この同意書に記入する事により、今後、複数回測定する際にも、一度この同意書に記入すれば、全ての測定に同意したとみなします。

上記の扱いに同意できる場合は
チェックして下さい。
お名前必須

未就学児が保護者と同一枠、または複数名が同時に測定される場合は、お名前、生年月日をメッセージ欄にご記入下さい。

その中に未成年者がいる場合は、未成年者の測定への同意の可否も忘れずにご記入下さい。
フリガナ必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
未成年の方は必ず保護者の同意が必要です。
複数名が同時に測定される場合は、メッセージ欄にお名前、生年月日をご記入下さい。
保護者のお名前

未就学児、未成年者の方が測定される場合は、保護者のお名前を必ずご記入ください。
保護者住所

測定者と同一の場合は同一とご記入下さい。
お住まいの住所が異なる場合は、下記メッセージ欄に【保護者住所】とご記入の上、住所をご記入下さい。
保護者連絡先

SMSが送れる携帯の連絡先または、ご自宅、直接確認のご連絡が可能な電話番号を必ずご記入ください。
未成年者の測定への同意必須

未成年の方が測定する場合は
必ず保護者が同意の可否をご記入下さい。
性別必須
重要事項必須

男性の方は女性同伴で当日お越しください。
インターホンで確認してからの入室となりますので、ご理解いただきますようお願いいたします。
妊娠の有無必須
妊娠している場合の同意必須

※女性の方は全員ご記入下さい。

妊娠中の方は下記をお読みになり、回答して下さい。

メタトロンのマニュアル上では、妊娠中の測定は不可ですが、ご自身の判断にお任せします。
なお、測定後いかなる事が起きても一切の責任は、負いませんのでご了承下さい。
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
携帯電話番号必須
 -  - 
ご連絡の取れる番号をお願いします。
メールアドレス必須

確認用
同意事項をお読みになり、チェックボクスにチェックを入れて下さい。必須

全部にチェックがない場合は、測定できませんのでご了承ください。
お客様の個人情報等の取扱いについて、下記のとおりお約束いたします。
個人情報について必須

お読みになりましたら、全てに必ずチェックを入れて下さい。

「個人情報等の取り扱いに関して」に同意いただけましたら、次の欄に同意のチェックを入れて下さい。

全てにチェックがない場合は、測定出来ません、ご了承ください。
個人情報についての同意確認必須

上記の個人情報にチェックが入っていることを確認の上、同意の可否をご記入ください。
メッセージ