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お薬受け取り予約フォーム

診察時期以外でしたらお薬のみの処方が可能です。診察なしで処方を受ける場合は、下記について同意いただける方に限ります。
①体調に問題がないこと。
②薬の適切な保管・自己管理ができること。

＊注意事項＊
・薬の返品はできません。数カ月分購入される方はご注意ください。
・最終診察日から2年以上経過している場合は、診察時初診料（オンラインの場合は初回薬処方代）をいただきます。
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建物名

※届け先が違う場合は、下の備考欄に届け先住所をご記入ください。
電話番号必須
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※連絡のつく電話番号をご入力ください。
診察券番号必須
ご希望の薬剤・個数を選択してください。
▼内服薬１

▼内服薬２

▼外用薬

▼サプリメント

※以下のヘアケア製品の初回購入には診察が必要です。
※ヘアケア製品について複数点ご購入を希望される場合は下の自由欄にご入力いただくか直接お問合せください。
▼シャンプー（ペロバーム）

▼コンディショナー（ペロバーム）

▼シャンプー・コンディショナーセット（ペロバーム）

▼（自由欄）上記の選択項目にない場合はこちらにご入力ください。
薬の受け取り方法必須

【配送業者について】
郵便局での郵送（※クリックポストの対象薬剤のみ）またはクロネコヤマトでの配送になります。ご希望の配送業者がありましたら、備考欄にご記入ください。

※郵送（クリックポスト）の対象薬剤
フィナステリド5カ月分／デュタステリド5カ月分／プロペシア12カ月分／スピロノラクトン12カ月分
▼ 来院受け取りの方は来院日時をご入力ください。
来院希望日時
 月  日  時  分 
※クリニック診療時間内であれば何時でも可能ですが、来院される大体のお時間を指定してください。
※土日祝は13時～14時は昼休診となります。
▼ 郵送または配送受け取りの方は支払い方法を選択してください。
支払い方法

※代引きの場合のみ日時指定が可能です。
※カード・銀行振込の場合は支払い確認後の配送となりますので、こちらでの日時指定はできません。ご希望のある方は配送業者との直接やり取りをお願いいたします。
※送料・振込手数料・代引き手数料はご本人様負担となります。
代引きの日時指定
※ご希望があればご入力ください。
配達希望日  月  日 
配達希望時間帯
配達希望時間帯 
※指定日時は３診療日以降でお願いいたします。
※日時は配送状況により前後する可能性がありますのでご了承ください。
＊備考欄＊
何かメッセージがある方はご入力ください
以下の方は、下記にご記入ください。
・クリニック名ではなく医師の個人名での配送希望の方
・届け先住所が異なる方
・郵便局留めをご希望の方

＊当院で取り扱いがない薬剤で希望する薬剤があればご入力ください。