入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
お薬受け取り予約フォーム
診察時期以外でしたらお薬のみの処方が可能です。診察なしで処方を受ける場合は、下記について同意いただける方に限ります。
①体調に問題がないこと。
②薬の適切な保管・自己管理ができること。
*注意事項*
・薬の返品はできません。数カ月分購入される方はご注意ください。
・最終診察日から2年以上経過している場合は、診察時初診料(オンラインの場合は初回薬処方代)をいただきます。
お名前
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
※届け先が違う場合は、下の備考欄に届け先住所をご記入ください。
電話番号
必須
-
-
※連絡のつく電話番号をご入力ください。
診察券番号
必須
ご希望の薬剤・個数を選択してください。
▼内服薬1
プロペシア 28錠/ 1箱
プロペシア 28錠/ 2箱
プロペシア 28錠/ 3箱
プロペシア 28錠/ 4箱
プロペシア 28錠/ 5箱
プロペシア 28錠/ 6箱
フィナステリド1mg 28錠/ 1箱
フィナステリド1mg 28錠/ 2箱
フィナステリド1mg 28錠/ 3箱
フィナステリド1mg 28錠/ 4箱
フィナステリド1mg 28錠/ 5箱
フィナステリド1mg 28錠/ 6箱
アボルブ 30カプセル/ 1箱
アボルブ 30カプセル/ 2箱
アボルブ 30カプセル/ 3箱
アボルブ 30カプセル/ 4箱
アボルブ 30カプセル/ 5箱
アボルブ 30カプセル/ 6箱
デュタステリド 30錠/ 1箱
デュタステリド 30錠/ 2箱
デュタステリド 30錠/ 3箱
デュタステリド 30錠/ 4箱
デュタステリド 30錠/ 5箱
デュタステリド 30錠/ 6箱
ザガーロ 30カプセル/ 1箱
ザガーロ 30カプセル/ 2箱
ザガーロ 30カプセル/ 3箱
ザガーロ 30カプセル/ 4箱
ザガーロ 30カプセル/ 5箱
ザガーロ 30カプセル/ 6箱
ミノキシジルタブレット 100錠/ 1箱
ミノキシジルタブレット 100錠/ 2箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 1箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 2箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 3箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 4箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 5箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 6箱
パントガール 90カプセル/ 1箱
パントガール 90カプセル/ 2箱
パントガール 90カプセル/ 3箱
パントガール 90カプセル/ 4箱
パントガール 90カプセル/ 5箱
パントガール 90カプセル/ 6箱
-
▼内服薬2
プロペシア 28錠/ 1箱
プロペシア 28錠/ 2箱
プロペシア 28錠/ 3箱
プロペシア 28錠/ 4箱
プロペシア 28錠/ 5箱
プロペシア 28錠/ 6箱
フィナステリド1mg 28錠/ 1箱
フィナステリド1mg 28錠/ 2箱
フィナステリド1mg 28錠/ 3箱
フィナステリド1mg 28錠/ 4箱
フィナステリド1mg 28錠/ 5箱
フィナステリド1mg 28錠/ 6箱
アボルブ 30カプセル/ 1箱
アボルブ 30カプセル/ 2箱
アボルブ 30カプセル/ 3箱
アボルブ 30カプセル/ 4箱
アボルブ 30カプセル/ 5箱
アボルブ 30カプセル/ 6箱
デュタステリド 30錠/ 1箱
デュタステリド 30錠/ 2箱
デュタステリド 30錠/ 3箱
デュタステリド 30錠/ 4箱
デュタステリド 30錠/ 5箱
デュタステリド 30錠/ 6箱
ザガーロ 30カプセル/ 1箱
ザガーロ 30カプセル/ 2箱
ザガーロ 30カプセル/ 3箱
ザガーロ 30カプセル/ 4箱
ザガーロ 30カプセル/ 5箱
ザガーロ 30カプセル/ 6箱
ミノキシジルタブレット 100錠/ 1箱
ミノキシジルタブレット 100錠/ 2箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 1箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 2箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 3箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 4箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 5箱
フィナステリド0.2mg 28錠/ 6箱
パントガール 90カプセル/ 1箱
パントガール 90カプセル/ 2箱
パントガール 90カプセル/ 3箱
パントガール 90カプセル/ 4箱
パントガール 90カプセル/ 5箱
パントガール 90カプセル/ 6箱
-
▼外用薬
リゲイン(ミノキシジル5%) / 1本
リゲイン(ミノキシジル5%) / 2本
リゲイン(ミノキシジル5%) / 3本
リゲイン(ミノキシジル5%) / 4本
リゲイン(ミノキシジル5%) / 5本
リゲイン(ミノキシジル5%) / 6本
デュアルゲン(ミノキシジル15%) / 1本
デュアルゲン(ミノキシジル15%) / 2本
デュアルゲン(ミノキシジル15%) / 3本
リポゲイン(ミノキシジル3%) / 1本
リポゲイン(ミノキシジル3%) / 2本
リポゲイン(ミノキシジル3%) / 3本
リポゲイン(ミノキシジル3%) / 4本
リポゲイン(ミノキシジル3%) / 5本
リポゲイン(ミノキシジル3%) / 6本
-
▼サプリメント
育毛・内服サプリ 1セット
育毛・内服サプリ 2セット
育毛・内服サプリ 3セット
育毛・内服サプリ 4セット
育毛・内服サプリ 5セット
育毛・内服サプリ 6セット
ユベラ錠 28錠/ 1袋
ユベラ錠 28錠/ 2袋
ユベラ錠 28錠/ 3箱
ユベラ錠 28錠/ 4袋
ユベラ錠 28錠/ 5袋
ユベラ錠 28錠/ 6袋
アリナミンF糖衣錠 28錠/ 1袋
アリナミンF糖衣錠 28錠/ 2袋
アリナミンF糖衣錠 28錠/ 3袋
アリナミンF糖衣錠 28錠/ 4袋
アリナミンF糖衣錠 28錠/ 5袋
アリナミンF糖衣錠 28錠/ 6袋
プロマックD錠 28錠/ 1袋
プロマックD錠 28錠/ 2袋
プロマックD錠 28錠/ 3袋
プロマックD錠 28錠/ 4袋
プロマックD錠 28錠/ 5袋
プロマックD錠 28錠/ 6袋
-
▼上記の選択項目にない場合はこちらに直接入力してください。
薬の受け取り方法
必須
来院
郵送
▼ 来院受け取りの方は来院日時をご入力ください。
来院希望日時
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
※クリニック診療時間内であれば何時でも可能ですが、来院される大体のお時間を指定してください。
▼ 郵送受け取りの方は支払い方法を選択してください。
支払い方法
銀行振込
代引き
※配送業者はクロネコヤマトです。
※代引きの場合は日時指定が可能です。
※銀行振込の場合は振込確認後の配送となりますので、こちらでの日時指定はできません。ご希望のある方は配送業者との直接やり取りをお願いいたします。
※送料・振込手数料・代引き手数料はご本人様負担となります。
代引きの日時指定
※ご希望があればご入力ください。
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
※指定日時は3診療日以降でお願いいたします。
※日時は配送状況により前後する可能性がありますのでご了承ください。
*備考欄*
何かメッセージがある方はご入力ください
クリニック名ではなく医師の個人名での配送希望や、届け先住所が異なる場合など、何かメッセージがある方はご入力ください。
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8