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お薬受け取り予約メールフォーム

診察時期以外でしたらお薬のみの処方が可能です。診察なしで処方を受ける場合は、下記について同意いただける方に限ります。
①体調に問題がないこと。
②薬の適切な保管・自己管理ができること。

＊注意事項＊
・薬の返品はできません。数カ月分購入される方はご注意ください。
・最終診察日から2年以上経過している場合は、診察時初診料（オンラインの場合は初回薬処方代）をいただきます。
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※届け先が違う場合は、下の備考欄に届け先住所をご記入ください。
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ご希望の薬剤・個数を選択してください。
▼内服薬１

▼内服薬２

▼外用薬

▼サプリメント

▼上記の選択項目にない場合はこちらに直接入力してください。
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▼ 来院受け取りの方は来院日時をご入力ください。
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※クリニック診療時間内であれば何時でも可能ですが、来院される大体のお時間を指定してください。
▼ 郵送受け取りの方は支払い方法を選択してください。
支払い方法

※配送業者はクロネコヤマトです。
※代引きの場合は日時指定が可能です。
※銀行振込の場合は振込確認後の配送となりますので、こちらでの日時指定はできません。ご希望のある方は配送業者との直接やり取りをお願いいたします。
※送料・振込手数料・代引き手数料はご本人様負担となります。
代引きの日時指定
※ご希望があればご入力ください。
 月  日  時 
※指定日時は３診療日以降でお願いいたします。
※日時は配送状況により前後する可能性がありますのでご了承ください。
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