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利用票2（緊サポ埼玉）

会員番号

不明な場合は空欄可
保護者氏名必須
児童氏名必須
児童氏名ふりがな
お子さんの食事必須
おやつ
普段の食事・おやつの時刻

例）昼食１２時、おやつ１５時
ミルク１回量、回数

例）120cc／回、6回／日
食べ方
普段の食事量
好きな食べ物
嫌いな食べ物
食物アレルギー必須
食物アレルギーその他の場合

例）ごま
オムツ
オシッコ
オシッコの回数

例）5回／日
ウンチ
ウンチの回数
排泄を知らせるか
お昼寝必須
お昼寝の時間

例）13時～15時位
好きな寝方必須
その他の場合の寝方、癖等
医師からのうつ伏せ寝の指示
好きな遊び・キャラクター
性格・くせ・体質・怖がるもの等
配慮してほしいこと
メールアドレス必須

確認用
メールアドレスは登録時に入力したメールアドレスを入力してください。不明な場合は、入会申込フォームを再度入力送信し、利用票２で入力するメールアドレスと同じにしてください。